#引言#
盆腔淤血综合征（PCS）这一术语最初是在1949年由Taylor提出，定义为盆腔静脉曲张、淤血引起的，以慢性盆腔疼痛（CPP）为主要症状的临床综合征。随着近年来对于此类疾病研究的进一步深入，发现以往术语并不能涵盖盆腔静脉疾病的范围，也不能准确描述该疾病谱的病理生理学和复杂多样的疾病性质。因此2022年欧洲血管外科学会（ESVS）下肢慢性静脉疾病临床诊治指南提出将盆腔淤血综合征及相关疾病更新命名为盆腔源性静脉疾病（PeVD）。
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PeVD的流行病学
PeVD的流行病学显示，人群中10％的女性存在卵巢静脉扩张，其中的60％女性可能出现PCS；卵巢静脉直径可能与卵巢静脉反流不完全相关，正常大小卵巢静脉可表现出病理性反流，某些粗大卵巢静脉可不反流；30％的CPP患者以PCS为唯一的疼痛原因，另有15％的PCS伴有其他盆腔病变；PCS的真实患病率仍不清楚，因此需要基于人群的流行病学研究。
02
PeVD的病因
PeVD的病因主要包括：1.妊娠、据统计PCS发病率与怀孕次数密切相关；妊娠与盆腔静脉容量增加60％相关，并伴随卵巢静脉扩张；怀孕期间荷尔蒙变化的血管舒张作用（雌激素和孕酮水平升高）也可能导致卵巢静脉扩张。2.静脉瓣膜功能不全。3.外部压迫，如胡桃夹综合征，May-Thurner 综合征，腹膜后肿块等压迫导致。
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PeVD的临床评估
PeVD的临床评估在原有的PCS“三痛、两多、一少”即CPP、腰背疼痛、深部性交痛；月经量多、白带量多；妇科检查阳性体征少的基础上，还包含了下肢或外阴静脉曲张，以及妇科（痛经，白带），泌尿系统（排尿，尿频），胃肠病（恶心，腹胀，腹部绞痛，直肠不适）等其他临床表现。
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PeVD的诊断标准
超声检查是目前筛查PeVD的首选无创检查方法，被认为是诊断静脉反流的最佳检测手段。CT或MRI可直观显示子宫及卵巢旁静脉迂曲扩张，但这两项检查扫描时需采用平卧位，存在盆腔静脉充盈不足，无法动态观察静脉的病理表现。
卵巢和髂内静脉导管逆行选择性静脉造影是目前诊断PeVD的金标准。采用Seldinger方法通过肘，颈或股动脉入路进行静脉造影，造影必须在患者的半直立位置和/或进行Valsalva时进行，在左肾静脉的导管插入时，建议在亲水性导丝上使用不同类型的4-6F导管。经导管选择性静脉造影PeVD的诊断标准如下：（1）卵巢静脉直径＞6mm；（2）造影剂保持时间＞20s；（3）盆腔静脉丛充血和/或同侧（或对侧）髂内静脉显影；（4）或显示外阴及大腿静脉曲张。
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PeVD的腔内介入治疗
腔内介入治疗具有微创、病人舒适度高、住院周期短、并发症少等优点，现已成为PeVD的主要治疗方式。
经导管栓塞及硬化治疗，在局部麻醉或中度镇静下使用透视引导，建议采用右颈内入路；透视下采用多功能导管进行左肾静脉和左髂静脉造影，用来评估压迫综合征；选择性插入性腺和髂内静脉，并要求患者进行Valsalva手术，以评估反流。造影时，病变的性腺静脉通常会扩张（直径> 6-8mm），而造影剂通常会聚集在盆腔曲张静脉中；经导管或球囊，在卵巢静脉的下部放置几枚弹簧圈，然后重复注射硬化剂，反复放置弹簧圈，直到距卵巢静脉末端约5cm（“三明治” 疗法）。
其介入治疗机理是通过弹簧圈诱发血栓形成，减少静脉倒流；硬化剂诱发生殖静脉管壁炎症反应，静脉萎缩塌陷，进而形成纤维索条，再静脉纤维性闭塞。栓塞材料可选择机械栓塞材料（游离弹簧圈、可解脱弹簧圈）、液体栓塞材料（NBCA、Onxy）等；硬化材料可选择泡沫硬化剂、无水乙醇，目前泡沫硬化剂在静脉外科广泛应用，其安全性、有效性得到一致公认。
但目前对于PeVD介入栓塞的具体方案细节未得到规范，本文就PeVD栓塞及硬化治疗方面提出讨论：
规范一：选用何种介入方案？
相关研究显示，473例患者线圈栓塞后的临床改善范围从82.1%到100%；60例患者用胶水和碘化油栓塞后的临床改善范围为68.3%到73.7%。一项单独的卵巢静脉硬化研究报告33例患者100%临床成功；196例患者的临床成功率为83%-100%。因此，线圈栓塞、硬化剂和联合用药的症状改善相似，而胶水和碘化油的症状改善相对较低。
规范二：静脉干预范围？
据统计，六项研究228例患者中198例卵巢静脉治疗的临床疗效，从68.3%到100%；五项研究348例患者中334例卵巢静脉和髂内静脉的治疗，临床改善率为93.9%至100%；三项研究186例患者中165例卵巢静脉曲张、髂内静脉曲张和盆腔静脉曲张的治疗，临床改善率为83-96%；483例双侧和290例单侧卵巢静脉介入，几乎都为左侧。
目前是否应该进行有限的或完全的栓塞，临床上有不同意见。在卵巢、髂内和其他静脉等各种介入治疗组合中，卵巢和髂内介入治疗组合临床成功率相对较高，但和单纯卵巢静脉栓塞的中间值相似；目前比较单侧和双侧栓塞报告无统计学意义的差异；卡帕索等指出，76.9%的接受左卵巢静脉栓塞治疗的患者在随访时没有出现右卵巢静脉曲张。
规范三：泡沫硬化剂浓度和注射力度？
目前研究显示3%浓度的泡沫硬化剂促血管痉挛闭合作用强烈；微导管尽量超选至远端微小静脉；可结合球囊阻断技术；使用造影剂推送同等力度注射泡沫硬化剂，充分弥散至病变血管；不可避免至体循环，控制总量；术后可有D-Dimer升高，常规使用低分子肝素或利伐沙班抗凝1月。
规范四：弹簧圈栓塞的作用
弹簧圈栓塞PeVD主要用于卵巢静脉或髂静脉主干的栓塞；弹簧圈栓塞的适应症包括：(1)卵巢静脉扩张(>5mm)；(2)卵巢静脉反流到盆腔累及功能不全的瓣膜；(3)盆腔静脉丛充血严重；(4)盆腔静脉造影剂瘀滞；(5)盆腔静脉充盈异常，跨越中线；(6)外阴/大腿静脉曲张。微导管尽量超选至远端微小静脉进行栓塞；可控弹簧圈的使用可减少弹簧圈移位的风险；“三明治” 弹簧圈栓塞方法为两端可控弹簧圈，中间游离圈。
Case 1：35，左髂内静脉栓塞，左髂静脉支架
Case 2：35，通过左侧卵巢静脉途径栓塞双侧+左髂内静脉途径栓塞
Case 3：31，右侧卵巢静脉及左髂内静脉途径栓塞
Case 4：35，髂内静脉途径栓塞
Case 5：30+，左侧卵巢静脉分支及右侧卵巢静脉途径栓塞
Case 6：栓塞右侧卵巢静脉
Case 7：43，左侧髂内静脉途径栓塞
Case 8：30+，栓塞右侧卵巢，左侧髂内静脉途径
Case 9：30+，栓塞右侧卵巢，左侧髂内静脉途径
Case 10：外院失败病例分析及再干预治疗
32，外院2023.10.18手术栓塞右侧卵巢；
2024.01.25 于九院血管外科行双侧髂内静脉途径栓塞；
术后5月症状不缓解，再次双侧髂内静脉途径栓塞。
规范五：支架植入治疗
减轻盆腔静脉丛的静脉高压
在诊断为PeVD的患者中，至少应排除血流动力学相关的左肾静脉（LRV）和髂静脉狭窄；如果怀疑狭窄，则应通过血管造影评估其血流动力学后果；当确定大静脉阻塞是引起PeVD的最可能原因时，建议使用自膨式支架；支架移位需格外注意。
肾静脉狭窄支架置入术要点：建议使用10F大直径引导鞘，以将支架准确地放置在LRV中；通常使用直径为14-16mm的40-60mm支架，建议大于正常LRV直径20％；建议使用延伸到下腔静脉（IVC）中的长支架以最大化支架稳定性并防止移位；建议进行后扩张，但应小心操作以防止改变支架的完整性或位置。
髂静脉狭窄支架置入术要点：建议采用斜位图；推荐进行预扩张，扩张后，应使用自膨式支架，Wallstent应用较普遍；一个有意义的临床特征可能是支架植入后持久的背痛。年轻女性在置入支架后持续存在下腰痛，实际上类似于PeVD。
病例分享：一例卵巢静脉PeVD-左髂静脉受压Cockett-左肾静脉受压Nutcracker，结合其病理生理，先处理靶静脉进行栓塞，后续再植入支架解除主干静脉受压问题。
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小 结
综上所述，PeVD的诊治越来越受到重视，微创介入栓塞治疗也逐渐得到推广；但介入栓塞的具体方案细节尚未得到规范。弹簧圈的栓塞致密度和硬化剂的使用剂量和范围，是术后症状不缓解的主要影响因素；单侧栓塞治疗效果不佳，要考虑对侧再通问题；PeVD的治疗概念更应该向“血管畸形瘤巢清除概念”靠拢；靶静脉先处理，再考虑主干静脉受压问题，如PeVD-Cockett-Nutcracker；经髂内静脉途径再栓塞是PeVD再干预的有效手段。
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