第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）于 2022 年 5 月 25 日 ～ 5 月 29 日以线上形式举办。
在心脏节律论坛中，来自上海交通大学附属第一人民医院的刘少稳教授就「 心房颤动导管消融的临床试验： 启示和展望」一题进行分享。现梳理重点内容如下。
房颤导管消融适应证的变迁
阵发性房颤的一线治疗：消融治疗 or 药物治疗
* 结果：直接进行导管消融优于药物治疗。
早期节律控制改善房颤患者预后
EAST-AFNET 与 AFFIRM 不同之处
* EAST-AFNET 入选患者：First episode 38.0%，PAF 36.0%，PeAF 26.0%，诊断至入组的中位数为 36 天
房颤患者诊断到消融的时间
* 不管是阵发性房颤还是持续性房颤，诊断时间到消融时间越短效果越好。
* 多项研究结果均提示 1 年之内行房颤消融的效果优于 1 年之后。
消融治疗可延缓阵发性房颤（PAF）进展为持续性房颤（PeAF）
* 单变量分析显示从 PAF 进展到持续或永久性房颤与血栓栓塞（ HR 3.4；95%CI 1.2～10.0；P = 0.02）和 CHF（HR 23.2；95%CI 4.8～46.8；P < 0.0001）显著相关；
* 在多变量分析中，进展为持续性房颤也是 CHF 的预测因子（HR 60.3；95%CI 19.1～190.6；P ＜ 0.0001）。
ATTEST 研究
* 导管消融和优化的药物治疗相比，导管消融能够延缓房颤进展，效率为药物的 10 倍。
过去数十年导管消融技术在不断进步， 对房颤患者有效率可达 90%
CLOSE to CURE 研究
* 随访显示，房颤患者治疗 1 年有效率为 87%，2 年有效率为 78%。
* 在没有复发的患者（黑条）和有任何两分钟以上复发的患者（红条和绿条）中，房颤负荷都有所减少。
* 值得注意的是，在第一年有复发的 14 名患者中，只有 4 名患者在第二年出现复发；在第二年出现复发的 13 名患者中，只有 4 名患者在第一年出现了复发。
CIRCA-DOSE 研究（RCT）
*在加拿大的 8 个中心，346 名 ≥ 18 岁的患者患有有症状的 AADs 难治性房颤，并在消融前至少 30 天接受 ILR，消融前房颤负荷中位数（四分位数范围）为 2.0（0.1～11.9）。
* 房颤负荷与生活质量改善密切相关。
监测策略对消融成功评估的影响
* 连续的长期（7～14 天）间歇性监测，每年积累至少 28 天可提供与 ICM 相当的房颤负荷估计。
The LOOP Study（RCT）
* 丹麦 70～90 岁无 AF 伴 1 个以上高血压、糖尿病、卒中史或心衰危险因素的患者，1:3 随机到 ILR 检测组（ 1501名）和对照组（ 4503 名）， 随访 64.5 个月。ILR 如果连续记录到 6 分钟以上的 AF 建议抗凝治疗。
* 两组分别有 477 和 550 名患者诊断为 AF（ HR 3.17；95%Cl 2.81～3.59；p < 0.0001），445 和 591 名开始抗凝治疗（HR 2.72；95%Cl 2.41～3.08；p < 00001）。
* 卒中和体循环栓塞在 ILR 和对照组分别发生 67 和 251 例（HR 0.80；95%CI 0.61～1.05； p = 0.11），大出血为 65 和 156 例（HR 1.26；95%CI 0.95～1.69；p = 0.11）。
大环消融的肺静脉电隔离
The CASTLE-AF trial
1）导管消融改善心衰合并房颤患者预后
* 心衰（LVEF < 35%，NYHA ≥ ll 级）合并 AF 植入 ICD/CRT-D，随机分为导管消融（189）和常规治疗（174）组，随访 60 个月。
* 消融组维持窦律的比率明显增高。主要终点包括全因死亡及心衰恶化导致的再住院，次要终点包括全因死亡、心衰恶化再住院、脑血管事件、心血管死亡、心血管原因导致的意外住院等。
* LVEF ≥ 25% 和 NYHA ≥ ll 级的房颤患者获益更多。
2）房颤负荷与心衰患者预后的关系
* 房颤负荷减少 ≥ 50%，全因死亡，心衰恶化再住院，脑血管事件，心血管死亡，心血管原因导致的意外住院等风险减少。
房颤负荷和心衰的关系
与药物治疗对比
* 相比于药物治疗，导管消融在全因死亡，心衰恶化再住院，脑血管事件，心血管死亡，心血管原因导致的意外住院等减少。
* 与药物治疗相比导管消融可降低房颤患者的总死亡率（RR 0.70；95%CI 0.55～0.89；p = 0.003），减少再住院（RR 0.50；95%CI 0.36～0.70；p < 0.001），提高 AF/AFL/AT（RR 2.23；95%CI 1.79～2.76；p < 0.001）和 AF（RR 1.95；95%CI 1.44～2.66；p < 0.001）治疗的有效性。
APAF-CRT 研究
* APAF-CRT 是国际多中心前瞻性随机开放标签、盲法结局试验，研究对象为心衰伴窄 QRS 波永久性房颤住院患者，随机分为消融 + CRT 和药物治疗组。 中位随访时间 29 个月。
* 消融 + CRT 组 7 例患者和药物组 20 例患者发生主要终点全因死亡，2 年时估计的死亡率分别为 5% 和 21%，4 年时分别为 14% 和 41%。
* 消融 + CRT 组由全因死亡或 HF 住院组成的次要终点显著减低（18 vs 36；HR 0.40；P = 0.002）。
* 在预先规定的 EF 亚组分析中，在 EF > 35% 的患者中，消融 + CRT 组具有全因死亡率获益。
* EF ≤ 35% 的患者与 EF > 35% 的患者相比，消融 + CRT 的全因死亡率获益相似。
房颤对血流动力学的影响
* 不规则心室率对血流动力学的影响
（Caak DM. ci al. JACC1997:30(4):1039-1045）
* 心房辅助泵功能的丧失可影响心室充盈，从而使心排血量减少 25%
（Deedwanla PC,Lardizabal JA.AmMed2010;123:198-204）
* 房颤时长时间的快心室率可引起心动过速性心肌病
（Nerheim Pet alCirculation 2004:110:247-252）
总 结
* 导管消融治疗房颤的有效性优于药物，适应证的地位在不断提高！
* 房颤一旦诊断成立，应尽早启动节律控制，其中导管消融是非常有效的方法！
* 房颤导管消融策略-个体化：大环 PVI + 左房后壁 + non PV trigger！
* 心衰合并房颤在合理药物治疗的基础上应尽早行导管消融！否则可考虑房室结消融 + CRT/HPA！
想了解更多内容？扫描下方二维码，「免费」观看直播，无论身在何处，东方会与您，不见不散！
排版：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
