原创 赵喜同学 XI区
肺栓塞（PE）是第三大常见的急性心血管疾病，其发病风险随年龄增长而增加，死亡率较高。患者通常分为血流动力学稳定和不稳定两类，这对诊断和治疗具有重要意义。由于急性PE的临床症状和体征缺乏特异性，需对其临床可能性进行评估，以指导诊断流程。对于血流动力学稳定且PE可能性为低或中等的患者，需进行D – 二聚体检测，而血栓栓塞及其后遗症通常通过计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）结合超声技术进行可视化诊断。确诊PE后，需再次进行风险分层，以评估疾病严重程度，并确定后续治疗的强度和环境。治疗方案涵盖从初始口服抗凝的门诊治疗，到在重症监护室或导管室进行溶栓或介入治疗，个别情况下甚至会尝试急性手术取栓。
1 定义与临床问题
肺栓塞（PE）是指肺动脉血管突然发生的、多为部分性的阻塞，通常是由于下肢或盆腔血栓的栓塞所致。因此，PE是静脉血栓急性期一种潜在的严重并发症。
PE是继心肌梗死和中风之后，第三大常见的急性心血管疾病（发病率：每年每10万人中39 – 115人患病）。其发病风险随年龄增长而增加，死亡率较高（每年每10万人中9.4 – 32.2人死亡）。三分之一的非幸存者会在确诊后的数小时内死亡，这取决于PE的严重程度、右心室（RV）功能障碍的存在与否及严重程度，以及是否伴有心肺疾病。
众多风险因素会增加PE和血栓形成的风险。肺动脉阻塞会破坏肺部的血液循环和气体交换。根据PE的严重程度，会出现右心室后负荷增加、右心室扩张、三尖瓣反流以及右心壁应力增大等情况。严重PE患者的主要死因是急性压力过载导致的右心衰竭（肺心病）。
将PE患者主要分为血流动力学稳定和不稳定两类，这对诊断和治疗具有重要意义。血流动力学不稳定的患者在最初的数小时和数天内死亡率较高。因此，必须迅速进行诊断检查并开始治疗，以降低不良预后的风险。
2 肺栓塞的诊断
2.1 临床症状与预检概率
急性PE的临床症状和体征缺乏特异性（如突发呼吸困难、胸痛、晕厥或先兆晕厥等）。临床表现的范围从无症状患者到血流动力学不稳定和休克不等。肺部的临床检查通常无明显异常。
如果出现提示PE的症状或体征，可结合病史、诱发因素和临床检查结果，来判断PE存在的可能性。对于疑似PE且血流动力学稳定的患者，这种预检概率决定了进一步的诊断检查，并且可以避免不必要且有潜在危险的操作。
临床风险评分，如简化Wells评分或修订的Geneva评分，有助于区分PE存在的“高”（30%）和“低”（12%）风险。
2.2 实验室检查：疑似PE的D – 二聚体检测
对于血流动力学稳定且PE可能性为低或中等的患者，年龄校正后的D – 二聚体检测结果的阴性预测值高于95%（对于定量酶联免疫吸附试验[ELISA]和酶联荧光试验[ELFA]）。因此，这部分患者可以避免不必要的诊断成像检查（CTPA、闪烁显像、超声检查）。
相反，对于临床可能性高的患者，应省略D – 二聚体检测，因为在这种情况下其阴性预测值不足，此时需要进行诊断成像检查。
2.3 疑似肺栓塞的影像学检查
2.3.1 CT肺动脉造影
CTPA应用广泛，能快速确诊或排除PE（敏感性94%，特异性98%），或为相关鉴别诊断提供线索。除了检测PE，CTPA还能提供具有预后意义的信息，用于评估急性PE的血流动力学负担，例如通过测量右心室和左心室（LV）的直径。横切面中RV/LV比值大于1.0或四腔心重建中大于0.9，表明存在右心室应变，且与早期死亡率增加相关。
如果无法进行CTPA或存在禁忌证，对于血流动力学稳定的患者，可选择联合肺通气/灌注（V/Q）闪烁显像（最好使用单光子发射计算机断层扫描[SPECT]）作为替代方法。只有具备专业知识的情况下，磁共振（MR）血管造影和MR灌注在个别情况下（如孕期）可作为替代手段。
急性PE的导管肺动脉造影（通常为数字减影血管造影[DSA]）仅在特定情况下，计划通过血管内或外科手术进行血管再通（如导管溶栓、取栓）时使用。
2.3.2 超声心动图
在急性PE的诊断中，超声心动图除了能发现罕见的血栓栓塞直接证据，如在右心或肺动脉中央部分看到血栓外，还能显示右心应变的间接征象，这有助于提示PE的诊断，或在确诊PE的情况下帮助评估风险。
右心室壁薄且可扩张，因此急性后负荷增加时，右心室可能迅速扩张，同时收缩功能受损。慢性右心室后负荷增加（如在慢性肺部疾病、肺动脉高压或慢性血栓栓塞性改变中）更易导致伴有肥厚的复杂重构。因此，超声心动图有助于区分急性和慢性改变。
在疑似PE且血流动力学不稳定的急性情况下，床旁超声（POCUS）是重要的决策辅助工具。因此，对于血流动力学不稳定的患者，如果出现急性右心室应变的迹象，且其他可能的鉴别诊断不太可能时，即使没有CTPA检查结果，也可考虑进行溶栓治疗。如果不存在右心室应变，高危PE的可能性则非常低，此时应评估其他诊断。
对于血流动力学稳定的PE患者，排除或检测右心应变是风险分层的一部分，有助于指导进一步治疗（“中级护理”、普通病房、门诊治疗）。此外，超声心动图还能帮助检测是否存在先前的慢性肺心病迹象，并提示重要的并存诊断。因此，即使对于稳定的PE患者，超声心动图也应作为常规检查，尽管目前的指南并未强制要求。
超声心动图参数：确诊或疑似PE患者的超声心动图中，最重要的参数包括右心室的大小、形态和功能（也包括与左心室的关系）、心脏瓣膜的改变以及肺循环中的估计压力水平。右心室的大小及其与左心室的关系（RV/LV：正常为0.67:1，病理状态下>1:1）尤为重要，且可快速测定。其他参数，如三尖瓣环平面收缩期位移（TAPSE），可反映右心室的收缩功能。预后方面最重要的是RV/LV比值大于1和TAPSE小于17mm。
临床上仅依靠估计的肺动脉收缩压，无法可靠地区分急性和慢性改变；然而，估计的肺动脉收缩压（PAP）大于60mmHg，特别是在存在右心室肥厚（>5mm）的情况下，提示可能存在先前的改变，主肺动脉扩张（>25mm）也是如此。
除了超声心动图，肺部超声（LUS）的重要性日益增加，也可用于检测PE。主要的超声标准是在肺实质的胸膜下发现至少两个三角形或圆形病变（回声低、均匀，彩色模式下无血管化），通常位于背底部，平均大小约为15mm。然而，仅依靠LUS无法可靠地排除PE（敏感性82%，特异性89%）。尽管如此，当LUS与腿部静脉超声和超声心动图（所谓的三联超声）结合时，检测血栓栓塞性疾病的敏感性可达90%，特异性可达86%。这种超声检查的组合，对于特别脆弱的患者群体（如孕妇、儿童、肾衰竭患者）避免辐射和对比剂暴露可能具有优势，并且在CTPA存在禁忌证时可作为替代方法考虑。但是，任何疑似PE的患者都不应仅根据超声检查阴性结果，就不再进行进一步的成像检查（CTPA、闪烁显像）。
对于有症状的PE患者，30% – 70%可检测到静脉血栓形成。因此，对于疑似PE的患者，使用下肢静脉双功超声（VDUS）（必要时包括肩臂静脉）来增加诊断信息是合理的。在这类患者（PE临床可能性高和/或D – 二聚体检测阳性）中，检测到深静脉血栓（DVT）会增加疑似PE的可能性，并为治疗性抗凝提供依据。如果无法通过CTPA或V/Q闪烁显像进行放射学确诊，这一点尤为有用。在具备专业知识的情况下，VDUS也可与超声心动图和LUS一起，作为床旁三联超声的一部分轻松进行。
即使已经确诊PE，超声诊断对于定位和量化栓塞来源也至关重要，因为这可以指导治疗的类型和持续时间。此外，关于静脉血栓栓塞（VTE）的完整信息对于随访监测非常重要，特别是在复发性VTE的情况下。
2.4 诊断策略
近年来，PE的检测频率不断增加。然而，在接受检测的患者中，只有一小部分（约15% – 25%）确诊为PE。PE临床症状的低敏感性和特异性，以及D – 二聚体升高的低预测价值，促使人们快速进行成像检查，尤其是CTPA。尽管技术不断进步，但放射学检查仍存在辐射和对比剂暴露的问题。因此，必须避免“过度诊断”。基于这些原因，已制定了诊断流程，以规范诊断步骤，并尽量减少不必要且负担较重的诊断程序的使用。疑似PE的诊断检查主要取决于患者的血流动力学状况，以及对PE存在的临床或预检概率的评估。
疑似PE的初始诊断程序包括评估生命体征、胸部X光、心电图（ECG）以及动脉或毛细血管血气分析。X光通常显示非特异性改变，但有助于确立或排除鉴别诊断。心电图可能显示右心应变的迹象（如V1 – V4导联T波倒置、V1导联出现Qr波、SI – QIII – TIII模式、右束支传导阻滞）、窦性心动过速或心房颤动，但心电图正常并不能排除PE。同样，血气分析可能显示低氧血症、过度通气或肺泡 – 动脉氧分压差增大，但通常也无明显异常。最近的数据强调了非低血压患者心率的预后意义。
疑似PE的诊断和治疗方法取决于血流动力学状况。血流动力学不稳定的患者，指的是存在呼吸或循环骤停（需进行复苏）、休克，或持续性低血压（收缩压<90mmHg且持续超过15分钟，且无其他原因）的患者。
对于血流动力学不稳定的患者，应进行监测，优先进行肺动脉血管的快速再灌注，这决定了患者的预后。应避免因复杂的诊断和转运而导致的任何延误。如果无法立即进行CTPA，床旁超声可指导治疗决策。超声心动图可以检测或排除右心应变，与静脉超声和LUS（“三联床旁超声”）相结合，可以检测血栓栓塞。
对于血流动力学稳定的患者，诊断准确性最为重要。因此，已建立了诊断流程，以可靠地在疑似病例中识别出少数PE患者，并减少不必要的诊断程序的数量。
第一个诊断步骤是根据经验或使用既定评分，来确定临床概率。最常用的评分（Wells评分、修订的Geneva评分）可以通过简化的两级评估来应用。
当临床概率为低或中等时，D – 二聚体在正常范围内可高度确定地排除急性PE，无需进行成像检查。
如果PE的临床概率高，D – 二聚体评估则没有用处，因为其阴性预测值太低。这些患者需要对肺血管进行成像检查，以可靠地诊断或排除PE。这通常首选CTPA作为主要成像方式。然而，这并不排除其他成像技术的有效性（见上文）。在具备专业知识的情况下，对肺部和腿部静脉进行有意义的超声检查，并结合超声心动图（“三联床旁超声”），也适用于识别VTE患者并启动治疗。但是，如果超声检查结果无明显异常但仍疑似PE，则应进行放射学成像（CTPA或V/Q闪烁显像）。血流动力学稳定的疑似PE患者的诊断流程见下图。
血流动力学稳定的急性肺栓塞患者的诊断流程。缩写：CTPA = 计算机断层扫描肺动脉造影；DVT = 深静脉血栓；PE = 肺栓塞；PTP = 预检概率；sPESI = 简化肺栓塞严重程度指数；VDUS = 静脉双功超声；V/Q = 通气 – 灌注
3 急性肺栓塞的治疗
3.1 风险分层
对于合并心源性休克或持续性低血压的PE患者，应立即进行监测和治疗；而对于血流动力学稳定且确诊PE的患者，则需进行风险分层，以便根据疾病的临床和血流动力学严重程度调整治疗方案。
风险分层首先使用经过验证的预后评分，如简化肺栓塞严重程度指数（sPESI）。sPESI考虑并整合了人口统计学因素（年龄）、合并症（先前的心脏和肺部疾病、恶性肿瘤）以及诊断时的临床检查结果（血压、心率、动脉血氧饱和度）。约三分之一的急性PE患者sPESI评分为0。在进行充分抗凝治疗的情况下，这些患者在急性期不良预后的风险较低（30天死亡率1.0%；95%置信区间[CI]：0.0 – 2.1%）。相比之下，sPESI评分≥1的患者30天死亡率为10.9%（95%CI：8.5 – 13.2%），因此属于临床中等风险。
使用sPESI评分时应注意，其未考虑右心室功能。因此，即使sPESI评分为0，如果超声心动图或CTPA显示存在右心室应变迹象（优势比[OR]：4.2），或者肌钙蛋白升高（OR：6.2），患者的风险可能仍然增加。所以，这些右心室功能障碍的额外参数应纳入风险分层。
超声心动图显示的右心室应变迹象前文已有描述。在实验室检查值中，即使是最初血流动力学稳定的患者，肌钙蛋白升高也与死亡率增加相关（OR：5.9）。同样，尽管N末端B型利钠肽原（NT – proBNP；年龄校正后）的阳性预测值较差，但正常水平预示着临床过程更稳定。
根据是否存在右心室应变和/或心脏生物标志物升高，中等风险的患者可进一步分为中高风险（两者都有）和中低风险（两者都无或仅有其一异常）。中高风险患者在最初几天内的死亡率和临床恶化风险，明显高于中低风险患者。
3.2 风险适应的治疗策略
3.2.1 高危肺栓塞的治疗
为了改善血流动力学受损的PE患者的急性期治疗，欧洲和北美越来越多地建立了多学科PE团队（“肺栓塞反应团队”[PERT]）。各医院根据自身的能力和资源制定的当地治疗方案，可指导选择最合适的治疗方法。
对于高危PE患者（死亡率>20%），紧急再灌注是主要目标，通常尝试进行全身溶栓。根据临床情况和全身溶栓的禁忌证，也可考虑血管内再灌注手术或外科取栓术。在这些患者中，初始抗凝治疗最好使用普通肝素（UFH）。在血流动力学稳定后，可转换为口服抗凝治疗。
3.2.2 中危肺栓塞的治疗
中危PE患者需住院治疗。中高风险或血流动力学恶化可能性较高的患者，最初应在中级护理病房或重症监护病房接受治疗，进行治疗性抗凝和监测（通常持续24 – 36小时），以检测临床恶化情况和是否需要升级治疗。在这种情况下，可考虑进行溶栓或介入治疗。对于这些患者，在最初的2 – 3天使用肝素进行抗凝治疗可能有益，因为大多数病情恶化发生在这一时期。
中低风险PE患者应接受治疗性抗凝（低分子肝素或口服抗凝剂），通常可在普通病房进行治疗。
3.2.3 低危肺栓塞的治疗
死亡率低（<1%）的患者主要在门诊治疗，或住院但无需监测。这些患者的抗凝治疗可使用低分子肝素或口服抗凝剂启动。
3.3 特殊患者群体
对于某些特殊患者群体，如孕妇或癌症患者，应按照当前指南中的建议进行特殊考虑。
随着CTPA等诊断方法的改进，越来越多的亚段动脉小栓子被诊断出来。对于单发亚段PE，尤其是在没有相应临床症状的情况下，应考虑假阳性结果的可能性。在这些情况下，检测相关的静脉血栓形成，有助于决定是否进行抗凝治疗。还应考虑进行补充诊断（额外的成像检查，必要时检测D – 二聚体）。
经证实右心房存在血栓（血栓栓塞起源或与导管相关）的严重PE风险为4% – 18%，死亡率高达21%。对于与导管相关的血栓，在开始治疗性抗凝后应取出导管，并继续抗凝至少3个月。如果抗凝治疗后大血栓未溶解，可考虑进行外科取栓术。
对于右心腔内非导管相关的漂浮血栓患者，溶栓治疗可作为外科取栓术的替代方法。在无法进行手术或全身溶栓治疗的个别情况下，血管内机械取栓术可能是可行的。
鉴于缺乏对照比较研究，具体使用哪种治疗方法仍需根据具体情况决定。
3.4 肺栓塞的抗凝治疗
一般来说，对于血流动力学稳定的PE患者，初始抗凝、维持治疗和长期二级预防的建议与深静脉血栓患者相同。然而，两者也存在重要差异，因为首次自发性PE后约80%的复发性VTE事件也表现为PE，因此风险更高。
初始治疗可考虑肠外抗凝（最好使用低分子肝素），或口服阿哌沙班或利伐沙班（阿哌沙班2.5mg bid共7天，或利伐沙班15mg bid共21天）。使用达比加群、依度沙班、苯丙香豆素或华法林进行维持治疗时，最初至少5天应使用肠外抗凝剂。低分子肝素和磺达肝癸钠与普通肝素一样有效且安全，不过对于血流动力学稳定的患者，更倾向使用低分子肝素和磺达肝癸钠。
维持治疗和二级预防的决策标准及剂量建议，与深静脉血栓患者一致。
3.5 全身溶栓
全身溶栓能迅速减轻血栓负荷，降低右心室负荷。症状发作48小时内进行溶栓治疗效果最佳，不过在6 – 14天后进行溶栓仍可能有益。
然而，溶栓会增加大出血风险（9.4%；优势比：2.84；95%置信区间：1.92 – 4.20），尤其是颅内出血（2%；优势比：7.59；95%置信区间：1.38 – 41.7）。
在这种情况下，全身溶栓仅明确适用于高危PE患者，因为确诊后的最初几小时或几天内，高危PE患者因PE死亡或出现危及生命并发症的风险显著增加。中高危PE患者是否也应进行全身溶栓，多年来一直存在争议。纳入1005例中危PE患者的随机对照肺栓塞国际溶栓（PEITHO）研究结果表明，中危患者不应首选全身溶栓，而应住院监测，若出现血流动力学恶化再进行溶栓治疗。
3.6 血管内和外科再灌注手术
对于无法进行全身溶栓或全身溶栓无效的PE患者，血管内和外科再灌注手术是治疗选择。
血管内手术的优势在于可通过导管将溶栓剂直接注入肺血管，仅使用全身剂量的10% – 20%，从而降低出血风险。此外，血管内导管技术和开放式外科手术可直接从肺动脉取出血栓，这可能使PE急性期的循环更快稳定下来。不过，目前仍缺乏随机对照试验证明血管内或外科技术能降低该类患者的死亡率。目前，纳入高危和/或中危患者的治疗试验数量正在增加。
3.6.1 导管引导下局部溶栓
导管引导下局部溶栓旨在达到与全身溶栓相似的效果，但局部应用的纤溶药物总剂量更低，因此出血风险也更低。目前尚无针对高危或中危PE患者进行全身与局部溶栓的随机对照研究。
3.6.2 血管内血栓破碎和取栓手术
血管内机械性血栓破碎或取栓手术，采用旋转、抽吸、流体动力或吸引取栓等方式。目的是通过减小血栓大小和血栓负荷，改善右心室功能。在某些情况下，机械取栓也会与溶栓联合使用，此时通常给予低剂量溶栓剂，有时还会辅以超声。
同样，目前缺乏在高危或中高危PE患者中，比较机械手术与标准药物治疗的随机对照试验。已发表了众多小型回顾性病例系列、前瞻性注册研究和单臂研究，强调了这些机械手术的潜在优势。
在获得随机对照数据之前，近期专业学会发布的声明可指导这类患者的临床治疗策略。
3.6.3 外科取栓或栓子切除术
外科肺动脉栓子切除术，是治疗严重病情且血栓主要集中在中央部位，其他治疗方法无效或不可用的患者的一种选择。该手术通常通过胸骨切开术，在体外循环下进行，无需心脏停搏。
近期研究报道，与药物或介入治疗相比，外科栓子切除术的急性和长期预后良好，30天死亡率相似，但出血并发症和复发较少。不过，这些都是回顾性研究，因此无法排除选择偏倚。
此外，对于广泛栓塞的病例，可使用体外膜肺氧合（ECMO）支持循环功能。在这些情况下，ECMO可作为外科栓子切除术的过渡手段，也可能用于术后随访。
4 结论
PE仍然是一种常见且具有挑战性的疾病。保持适当的怀疑态度和仔细的诊断检查，仍然是成功识别患者的基石。诊断和治疗方法必须以仔细且基于证据的风险评估为指导。及时抗凝（对于血流动力学不稳定的患者进行溶栓）仍是PE治疗的基础，同时新的治疗选择正在迅速发展，并在临床试验中进行测试。这些新选择包括降低剂量的溶栓方案（部分结合超声应用），以及在导管室通过介入技术直接抽吸和/或破碎肺血管内的血栓。如果这些新选择能改善急性PE患者的预后，预计当前的治疗流程将发生重大变化。
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文献原文：Opitz CF, Meyer FJ. Pulmonary Embolism: An Update Based on the Revised AWMF-S2k Guideline. Hamostaseologie. 2024 Apr;44(2):111-118. doi: 10.1055/s-0044-1779011. 仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。
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