1、PICC相关的血管解剖及穿刺部位的评估护理PICC概况 PICC的全称：的全称： 外周静脉置入中心静脉导管外周静脉置入中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter 为患者提供中、长期的静脉输液治疗（为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至天至1 临床应用临床应用20+年年 1.1.上腔静脉系上腔静脉系 2.2.下腔静脉系下腔静脉系一、一、PICCPICC相关静脉解剖概述相关静脉解剖概述静脉瓣内膜中层外膜血血管管壁壁结结构构解剖和生理学基础解剖和生理学基础解剖和生理学基础解剖和生理学基础静脉：引导血液返回心脏的血管 通常表浅、壁薄、有瓣膜动脉：引导血
2、液流出心脏的血管 通常较深、壁厚、有搏动静脉血：富含二氧化碳的血液，通常颜 色暗红，氧分压低动脉血：富含氧气的血液，通常颜色 鲜红，氧分压高头颈部静脉头颈部静脉 颅内、头面、颈深层静脉颅内、头面、颈深层静脉 颈内静脉颈内静脉颞枕部、颈浅层静脉颞枕部、颈浅层静脉 颈外静脉颈外静脉锁骨下静脉锁骨下静脉 头臂静脉头臂静脉上肢的静脉上肢的静脉 手深层静脉手深层静脉 尺静脉尺静脉桡静脉桡静脉腋静脉腋静脉 手浅层静脉手浅层静脉 贵要静脉贵要静脉肘正中静脉肘正中静脉头静脉头静脉胸部的静脉胸部的静脉胸前壁（上腹部）的静脉胸前壁（上腹部）的静脉 浅层静脉浅层静脉 深层静脉深层静脉胸腹壁静脉胸腹壁静脉胸廓内静脉胸
3、廓内静脉 胸后壁、食管、支气管静脉胸后壁、食管、支气管静脉 半奇静脉、副半奇静脉半奇静脉、副半奇静脉奇静脉奇静脉上上腔腔静静脉脉肱静脉肱静脉腹部静脉腹部静脉 腹后壁、腹腔成对脏器静脉腹后壁、腹腔成对脏器静脉 腹腔不成对脏器（肝除外）静脉腹腔不成对脏器（肝除外）静脉 腹前壁下部、外阴部静脉腹前壁下部、外阴部静脉 肝门静脉肝门静脉肝肝肝静脉肝静脉下下腔腔静静脉脉下肢静脉下肢静脉 浅静脉浅静脉 大隐静脉大隐静脉 小隐静脉小隐静脉深静脉深静脉 胫前静脉胫前静脉 胫后静脉胫后静脉腘静脉腘静脉股静脉股静脉 髂外静脉髂外静脉髂髂总总静静脉脉盆部静脉盆部静脉 盆壁静脉盆壁静脉 盆腔脏器、外生殖器静脉盆腔脏器、
4、外生殖器静脉 髂内静脉髂内静脉 上腔静脉系上腔静脉系1、头颈部静脉、头颈部静脉2、上肢静脉、上肢静脉3、胸部静脉、胸部静脉 主干为上腔静脉，在右侧第一胸肋结合处后主干为上腔静脉，在右侧第一胸肋结合处后方由左、右头臂静脉合成。头臂静脉又称无名静方由左、右头臂静脉合成。头臂静脉又称无名静脉，左、右各一，在胸锁关节后方由同侧的颈内脉，左、右各一，在胸锁关节后方由同侧的颈内静脉和锁骨下静脉合成。静脉和锁骨下静脉合成。收集头颈部、上肢和胸部（心收集头颈部、上肢和胸部（心和肺除外）等上半身的静脉血。和肺除外）等上半身的静脉血。按部位分有：按部位分有： 1 1、头颈部静脉、头颈部静脉深静脉包括颅内静脉、颈内
5、静脉和锁骨下静脉深静脉包括颅内静脉、颈内静脉和锁骨下静脉浅静脉包括面静脉、颞浅静脉、颈前静脉和颈外静脉浅静脉包括面静脉、颞浅静脉、颈前静脉和颈外静脉颈内静脉颈内静脉 头颈部的深静脉，在颈头颈部的深静脉，在颈静脉孔处续于乙状窦，静脉孔处续于乙状窦，沿颈内动脉和颈总动脉沿颈内动脉和颈总动脉外侧下行，至胸锁关节外侧下行，至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合后方与锁骨下静脉汇合而成头臂静脉。而成头臂静脉。 静静脉角：指颈内静脉与锁骨脉角：指颈内静脉与锁骨下静脉汇合角，有左、右下静脉汇合角，有左、右淋巴导管注入。淋巴导管注入。头颈部静脉头颈部静脉 续于腋静脉，在胸续于腋静脉，在胸锁关节后方与颈内锁关节后方与颈
6、内静脉汇合而成头臂静脉汇合而成头臂静脉。静脉。锁骨下静脉锁骨下静脉颈外静脉颈外静脉颈部最大的浅静颈部最大的浅静脉，由下颌后静脉，由下颌后静脉的后支与耳后脉的后支与耳后静脉在下颌角处静脉在下颌角处汇合而成，沿胸汇合而成，沿胸锁乳突肌表面下锁乳突肌表面下行，在锁骨上方行，在锁骨上方穿深筋膜，注入穿深筋膜，注入静脉角。静脉角。 2 2、上肢静脉、上肢静脉 上肢浅静脉：包括贵要静脉、头静脉、肘正中上肢浅静脉：包括贵要静脉、头静脉、肘正中静脉及其属支。静脉及其属支。 上肢深静脉：与同名动脉伴行，肱静脉汇成腋静脉。上肢深静脉：与同名动脉伴行，肱静脉汇成腋静脉。贵要静脉贵要静脉 起自手背静脉网的尺侧，起自手
7、背静脉网的尺侧，沿前臂尺侧上行，于肘部转沿前臂尺侧上行，于肘部转至前面，在肘窝处接受肘正至前面，在肘窝处接受肘正中静脉，再经肱二头肌内侧中静脉，再经肱二头肌内侧沟行至上臂中点平面，穿深沟行至上臂中点平面，穿深筋膜注入肱静脉，或伴肱静筋膜注入肱静脉，或伴肱静脉上行，注入腋静脉。脉上行，注入腋静脉。收集手收集手和前臂尺侧浅层结构的静脉血。和前臂尺侧浅层结构的静脉血。上肢静脉上肢静脉头静脉头静脉 起自手背静脉网的桡侧，起自手背静脉网的桡侧，沿前臂下部的桡侧和肘部沿前臂下部的桡侧和肘部的前面以及肱二头肌外侧的前面以及肱二头肌外侧沟上行，再经三角肌与胸沟上行，再经三角肌与胸大肌间沟行至锁骨下窝，大肌间沟
8、行至锁骨下窝，穿深筋膜注入腋静脉或锁穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。骨下静脉。收集手和前臂桡侧浅收集手和前臂桡侧浅层结构的静脉血。层结构的静脉血。肘正中静脉肘正中静脉 头静脉在肘窝头静脉在肘窝处通过肘正中静处通过肘正中静脉与贵要静脉交脉与贵要静脉交通。通。上肢静脉上肢静脉3、胸部静脉、胸部静脉 主要有头主要有头臂静脉、上臂静脉、上腔静脉、奇腔静脉、奇静脉及其属静脉及其属支。支。胸部静脉示意图胸部静脉示意图下腔静脉系下腔静脉系1 1下腔静脉：第下腔静脉：第4 45 5腰椎右侧由左右髂总静脉汇合腰椎右侧由左右髂总静脉汇合而成，穿膈的腔静脉孔入胸腔，注入右心房。而成，穿膈的腔静脉孔入胸腔，注入右心房
9、。2 2髂总静脉：骶髂关节前方由髂内静脉和髂外静脉髂总静脉：骶髂关节前方由髂内静脉和髂外静脉汇合而成。汇合而成。（1 1）髂内静脉：主要收集盆部的静脉，包括脏支和壁支，）髂内静脉：主要收集盆部的静脉，包括脏支和壁支，多起于盆内静脉丛（直肠静脉丛、膀胱静脉丛、子宫阴多起于盆内静脉丛（直肠静脉丛、膀胱静脉丛、子宫阴道静脉丛）。道静脉丛）。脏支：直肠下静脉、阴部内静脉、子宫静脉等。脏支：直肠下静脉、阴部内静脉、子宫静脉等。壁支：臀上静脉、臀下静脉、闭孔静脉、骶外侧静脉等。壁支：臀上静脉、臀下静脉、闭孔静脉、骶外侧静脉等。（2 2）髂外静脉：）髂外静脉：是股静脉的直接延续，其属支为腹壁下静脉。是股静脉
10、的直接延续，其属支为腹壁下静脉。（3 3）下肢静脉：）下肢静脉：深静脉：与下肢的同名动脉伴行，胫前、后静脉深静脉：与下肢的同名动脉伴行，胫前、后静脉腘腘静脉静脉股静脉。股静脉。浅静脉：大隐静脉和小隐静脉。浅静脉：大隐静脉和小隐静脉。大隐静脉：起于足背静脉弓内侧大隐静脉：起于足背静脉弓内侧内踝前方内踝前方膝关节膝关节内后方内后方大腿前面大腿前面隐静脉裂孔隐静脉裂孔股静脉。股静脉。大隐静脉的大隐静脉的5 5大属大属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉、股外侧浅静脉。支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉、股外侧浅静脉。小隐静脉：起于足背静脉弓外侧小隐静脉：起于足背静脉
11、弓外侧外踝后方外踝后方小腿后面小腿后面腘腘窝窝穿深筋膜穿深筋膜腘静脉。腘静脉。 全身最长的全身最长的V，在足内侧缘起自足，在足内侧缘起自足背背V弓，经内踝前方，沿小腿内弓，经内踝前方，沿小腿内面、膝关节内后方、大腿内侧面面、膝关节内后方、大腿内侧面上行，穿阔筋膜的隐上行，穿阔筋膜的隐V裂孔，裂孔，于于腹股沟韧带下方注入股静脉，在临腹股沟韧带下方注入股静脉，在临床上，它是输血、补液或注入药物床上，它是输血、补液或注入药物常用部位。常用部位。 大隐大隐V收集足、小腿和大腿的内侧收集足、小腿和大腿的内侧部以及大腿前部浅层结构的部以及大腿前部浅层结构的V血。血。大隐静脉大隐静脉 小隐静脉收集足外侧部和
12、小腿后小隐静脉收集足外侧部和小腿后部浅层结构的静脉血。部浅层结构的静脉血。 在足外侧缘起自足背静在足外侧缘起自足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行，至腘窝下角处穿后面上行，至腘窝下角处穿深筋膜，注入腘静脉。深筋膜，注入腘静脉。 小隐静脉小隐静脉二、二、PICC的静脉选择与评估的静脉选择与评估 主要有肘部静脉主要有肘部静脉 贵要静脉贵要静脉-首选首选 肘正中静脉肘正中静脉-次选次选 头静脉头静脉-第三选择第三选择 其他选择有：其他选择有： 桡静脉桡静脉 颈静脉颈静脉 股静脉股静脉 大隐静脉大隐静脉 贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉贵要静脉贵要静脉PICC
13、的首选静脉的首选静脉 粗、直、短。粗、直、短。长度约长度约33cm,在前臂中部管径，男在前臂中部管径，男性约性约1.90 mm，女性约，女性约1.85 mm；接肘正中静脉处管；接肘正中静脉处管径，男性约径，男性约2.35 mm，女性约，女性约2.26 mm；末端管径，；末端管径，男性约男性约2.90 mm，女性约，女性约2.60 mm。经肱二头肌经肱二头肌内沟上行至上臂中点附近穿深筋膜以小于内沟上行至上臂中点附近穿深筋膜以小于1010度锐角汇度锐角汇入肱静脉或伴随肱静脉向上注入腋静脉。当肩关入肱静脉或伴随肱静脉向上注入腋静脉。当肩关节外展时时，为最直和最直接的途径，经肱静脉、节外展时时，为最直
14、和最直接的途径，经肱静脉、腋静脉、锁骨下、头臂静脉，达上腔静脉腋静脉、锁骨下、头臂静脉，达上腔静脉变异少，较恒定变异少，较恒定 静脉瓣较少静脉瓣较少90%90%的的PICCPICC放置于此。放置于此。肘正中静脉肘正中静脉-PICCPICC次选静脉次选静脉 管径大，位置表浅管径大，位置表浅理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉静脉，达上腔静脉个体差异较大，静脉瓣较多个体差异较大，静脉瓣较多汇入头静脉或贵要静脉的变异较多汇入头静脉或贵要静脉的变异较多, , 汇入汇入角度
15、较大角度较大 , ,不利于穿刺不利于穿刺PICC静脉的第三选择静脉的第三选择-头静脉头静脉在肘关节下附近管径较大在肘关节下附近管径较大, 位置表浅位置表浅前粗后细，前粗后细，头静脉在行经三角胸肌间沟处管头静脉在行经三角胸肌间沟处管径明显变窄径明显变窄.头静脉行程较贵要静脉长头静脉行程较贵要静脉长。头静脉多以大于头静脉多以大于 20度的锐角汇入腋静脉度的锐角汇入腋静脉,进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难。静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难。头静脉在臂部缺如的现象也比较常见头静脉在臂部缺如的现象也比较常见, 这会导
16、致这会导致穿刺插管的失败穿刺插管的失败 三条静脉之间的比较（一）三条静脉之间的比较（一）肘正中静脉在肘窝下管径虽然较大肘正中静脉在肘窝下管径虽然较大, 位位置亦但其汇入头静脉或贵要静脉的变易置亦但其汇入头静脉或贵要静脉的变易较多较多, 汇入角度较大汇入角度较大, 故非首选故非首选 三条静脉之间的比较（二）头静脉在肘关节下穿刺点附近管径较大头静脉在肘关节下穿刺点附近管径较大, 位置表浅位置表浅,但头静脉在行经三角胸肌间但头静脉在行经三角胸肌间沟处管径明显变窄沟处管径明显变窄, 且头静脉在穿经锁且头静脉在穿经锁胸筋膜后多以大于胸筋膜后多以大于 20度的锐角汇入腋度的锐角汇入腋静脉静脉, 头静脉行程
17、较贵要静脉长头静脉行程较贵要静脉长,这些都这些都给导管进入增加了难度给导管进入增加了难度, 增大了发生机增大了发生机械性静脉炎和血栓性静脉炎的几率，故械性静脉炎和血栓性静脉炎的几率，故也非首选。也非首选。三条静脉之间的比较（三）三条静脉之间的比较（三）贵要静脉相对管径较大贵要静脉相对管径较大, 行程较短、直行程较短、直, 注入深静脉角度较小注入深静脉角度较小,未发现明显变异未发现明显变异, 这这些因素均利于成功置管些因素均利于成功置管,同时发生机械性同时发生机械性静脉炎和血栓性静脉炎的机会较小静脉炎和血栓性静脉炎的机会较小,因此因此可作为可作为PICC穿刺时外周血管的首选穿刺时外周血管的首选
18、Some other choices,（桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉）(一)桡静脉桡静脉患者血管条件差，选择上述穿刺部位失败患者血管条件差，选择上述穿刺部位失败因导管全长一般因导管全长一般 65cm，导管全部置入血管，导管全部置入血管后，也无法达到上腔静脉后，也无法达到上腔静脉 ,一般情况下，右侧一般情况下，右侧腕关节处的桡静脉置入腕关节处的桡静脉置入PICC 管后导管头端管后导管头端位于右锁骨下静脉处。位于右锁骨下静脉处。Some other choices,（桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉）（二）颈静脉颈静脉手臂静脉条件
19、不好，不适宜手臂静脉穿刺的患者手臂静脉条件不好，不适宜手臂静脉穿刺的患者 先评估其颈外静脉先评估其颈外静脉 ，若颈外静脉显露明显则采用穿刺颈外静脉若颈外静脉显露明显则采用穿刺颈外静脉PICC插管，插管，若颈外静脉显露不明显的患者可麻醉后颈内静脉穿刺插管。若颈外静脉显露不明显的患者可麻醉后颈内静脉穿刺插管。颈外静脉穿刺术的解剖学基础颈外静脉穿刺术的解剖学基础 颈外静脉是颈部最粗大的浅静脉，由下颌后颈外静脉是颈部最粗大的浅静脉，由下颌后静脉的后支和耳后静脉、枕静脉汇合而成，静脉的后支和耳后静脉、枕静脉汇合而成，沿胸锁乳突肌浅面斜行向下，至该肌后缘处沿胸锁乳突肌浅面斜行向下，至该肌后缘处穿浅筋膜注入
20、锁骨下静脉。该静脉行径浅表，穿浅筋膜注入锁骨下静脉。该静脉行径浅表，位置较固定易于穿刺。位置较固定易于穿刺。颈内静脉穿刺术的解剖学基础及注意点颈内静脉穿刺术的解剖学基础及注意点 颈内静脉的体表投影是以乳突尖和下颌角连线中点至颈内静脉的体表投影是以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线，是上腔静脉系的主要属支之一，胸锁关节中点的连线，是上腔静脉系的主要属支之一，离心较近，当右心房舒张时官腔压力较低，故穿刺插离心较近，当右心房舒张时官腔压力较低，故穿刺插管时要注意防止空气进入形成气栓。穿刺时穿刺针进管时要注意防止空气进入形成气栓。穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（右侧）入
21、方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）进入，以免损伤。穿刺针不可向后或胸导管（左侧）进入，以免损伤。穿刺针不可向后过深，以免损伤静脉后的胸膜顶造成气胸。选右侧颈过深，以免损伤静脉后的胸膜顶造成气胸。选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉几乎成垂直位，插管插静脉与右头臂静脉、上腔静脉几乎成垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进。入颈内静脉后可继续向下垂直推进。Some other choices,（桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉）（三）股静脉股静
22、脉 上腔静脉狭窄、肘部血管穿刺部位皮肤过上腔静脉狭窄、肘部血管穿刺部位皮肤过敏或异常的患者敏或异常的患者 ,不能经颈部、锁骨下、肘不能经颈部、锁骨下、肘部血管导管将部血管导管将 P ICC管置入上腔静脉时。管置入上腔静脉时。经股静脉插管的解剖学基础及优点经股静脉插管的解剖学基础及优点1 股静脉官腔粗大，血流量大，位置固定，血管走形直，因而容易穿刺，股静脉官腔粗大，血流量大，位置固定，血管走形直，因而容易穿刺，穿刺成功率高穿刺成功率高2 周围无重要的结构，远离心脏，为正压静脉，置管安全系数周围无重要的结构，远离心脏，为正压静脉，置管安全系数高，穿刺引起并发症少，气胸的发生率低。高，穿刺引起并发症
23、少，气胸的发生率低。3 静脉置管，患者安全可以承受，导管质地柔软，不影响患者翻身静脉置管，患者安全可以承受，导管质地柔软，不影响患者翻身活动，使患者感觉舒适。活动，使患者感觉舒适。4 股静脉较粗，可使导管在血管中漂浮，对血管无损伤，如果一旦股静脉较粗，可使导管在血管中漂浮，对血管无损伤，如果一旦穿刺失败，还可用另一侧静脉，符合老年患者长时间抢救及补液，穿刺失败，还可用另一侧静脉，符合老年患者长时间抢救及补液，也符合危重患者的急救。也符合危重患者的急救。老年患者血管硬化，萎缩，很难达到老年患者血管硬化，萎缩，很难达到PICC血管穿刺条件，可考虑将血管穿刺条件，可考虑将PICC管经股静脉插入。经股
24、静脉穿刺置管，使导管前端到达下腔静脉，管经股静脉插入。经股静脉穿刺置管，使导管前端到达下腔静脉，操作简单，安全方便，更适合老年人的血管条件。操作简单，安全方便，更适合老年人的血管条件。股静脉插管的注意点股静脉插管的注意点 股静脉的体表解剖特点股静脉的体表解剖特点 ,距离肛门、会阴部距离肛门、会阴部较近较近 ,易被汗水、排泄物污染易被汗水、排泄物污染 ,导管感染和导管感染和深静脉血栓形成机会增加，故以下三种患深静脉血栓形成机会增加，故以下三种患者不适合股静脉穿刺：者不适合股静脉穿刺：A穿刺部位皮肤有炎症感染的患者穿刺部位皮肤有炎症感染的患者B腹内压增高的患者（腹水、腹部肿瘤等）、骨盆骨折的患者腹内压增高的患者（腹水、腹部肿瘤等）、骨盆骨折的患者C凝血功能严重异常的患者凝血功能严重异常的患者Some other choices,（桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉）（四）大隐静脉大隐静脉 通常大隐静脉与下腔静脉的距离较长，不通常大隐静脉与下腔静脉的距离较长，不适合穿刺适合穿刺PICC插管，但对于特殊群体，
