经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）因能降低药物对血管的刺激性，减少反复穿刺带来的痛苦，且安全性高，留置时间长，被广泛应用在临床工作中。然而，任何医疗操作均有一定的风险，其中PICC管道相关性感染便是不容忽视的问题。导管相关性感染的发生不仅会延长患者的住院时间，还会增加医疗成本，并且对患者的预后产生负面影响。采取积极有效的护理措施可以有效预防感染的发生。
病例分享：
患者，男，42岁，基底节出血术后多天，感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），7月6日16:00从监护室转入病房，PICC穿刺处皮肤状况良好，穿刺点无红肿硬结，臂围（32cm）右/（32cm）左，于次日0:30N班交接班时，患者PICC穿刺部位出现明显红肿刺痛，周围皮肤可触及硬结，透明贴膜完整，体温正常，随即对PICC进行常规维护一次，采用酒精-碘伏-酒精的消毒程序，对穿刺部位进行两遍充分消毒，待皮肤干后，使用透明敷料进行固定。
当日下午16:13，观察到患者穿刺点处肿胀范围较前扩大，红色较前加深，硬结质地较前变硬，再次使用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，待皮肤干后，使用银离子藻酸盐加压覆盖，随后透明敷料固定。
7月7日08:50，查看伤口，发现患者穿刺处伤口肿胀进一步加重，肤色转变为深红色，且表皮溃烂严重，测量显示臂围增粗，（35cm）右/（33cm）左，患者反映胳臂疼痛明显，穿刺处有脓性分泌物。患者当天出现了一过性发热，体温37.8℃，物理降温后，体温正常。
立即请院内静疗专科护理小组进行会诊，会诊处置意见：穿刺点有脓液渗出，应先挤出脓液，碘伏纱布湿敷15-30分钟，再用银离子敷料覆盖伤口创面，并行右上肢静脉B超检查。
护理措施：
1. 密切监测体温变化，如果发生高热 ，PICC导管应立即拔除。
2. 每日需在无菌操作下规范换药。
3. 根据伤口分泌物培养结果选用敏感抗生素。
4. 严格规范使用喜辽妥厚涂和其他措施，避免血栓进一步加重。
5.在严格无菌操作下每日更换患者伤口处无菌治疗巾。
6.做好护理记录，护理文书重点记录观察内容和处置过程。
B超结果提示PICC导管所在的贵要静脉无血栓，而同侧头静脉存在血栓。遵医嘱于当日行PICC拔除处理，管道尖端完整，管道尖端已做培养。
双下肢B超结果显示：双下肢深浅静脉无异常。伤口处有大量脓性分泌物，穿刺点使用银离子藻酸盐覆盖，右上臂大面积涂抹喜疗妥。管床医生使用抗生素治疗。
1.天气炎热，患者自身多汗，伴躁动不安，使穿刺点与导管发生过多摩擦；
2.患者自身免疫力低下；
3.痰培养有MRSA感染；
4.持续泵入尼莫同，药物刺激；
5.与管道材质有关；
6.医务人员维护时操作不当有关；
7.与家属照顾不足有关，缺乏PICC相关护理知识；
8.置管过程中多次穿刺对皮肤粘膜造成损伤。
1.在PICC维护操作过程中，严格遵守无菌操作规程，定期更换敷料，一旦出现感染迹象，应增加换药频率，并使用具有抗菌性能的敷料（如银离子藻酸盐），保持穿刺点干燥。
2.若患者出现躁动不安，应及时与管床医生沟通，并遵医嘱使用镇静镇痛药物，以减少因患者躁动导致的穿刺部位炎症风险。
3.定时检查患者PICC穿刺处皮肤情况，并及时更换和维护。
4.加强对患者家属的健康宣教，并告知他们穿刺点如有红肿热痛应及时通知医护人员，以便医护人员及时处理。
5.外涂喜疗妥预防静脉炎。
6.操作前后务必注意手卫生。
7.加强营养提高患者免疫力。
8.保持病房的温度适宜，提醒和帮助开空调和关门窗。
9.必要时遵医嘱使用抗生素。
7月9日8:30床边交接时，发现患者穿刺点伤口可见大量脓性分泌物渗出，且伤口明显有窦道产生。
7月9日10:30，对患者穿刺点进行处理，使用银离子敷料第四天：观察伤口处有渗液，使用碘伏和生理盐水清洁伤口后，使用银离子藻酸盐覆盖伤口，并用透明敷贴固定。血常规检查提示：白细胞16.85 × 109/L，C反应蛋白84.4mg/L，7月2日CT肺纵隔平扫结果显示：双侧胸腔少许积液，双肺背侧胸膜下多发节段性肺不张并炎性病变可能，较前吸收减少。
7月10日15:47，穿刺处分泌物一般细菌培养及药敏结果显示为MRSA。患者穿刺点处已使用银离子敷料换药第五天，情况较前好转。
随后，下达接触隔离及特殊疾病护理医嘱，将患者转移到双人间并靠近窗户，原床单元所在病房使用紫外线灯彻底消毒，包括各类柜子和整理箱等细节。
7月12日，患者穿刺点处已使用银离子敷料换药第7天，今日查房见患者伤口肿胀较前缩小。同日，患者痰培养复查结果提示MRSA，同时穿刺处分泌物和导管尖端一般细菌培养及药敏结果均为MRSA，血培养结果提示正常，院感科提示该病例为PICC伤口局部感染，不属于CRBSI（导管相关性血流感染）。患者 7月9日CRP为84.40mg/L，7月12日为23.20mg/L，7月9日白细胞结果为16.85×109/L，7月12日结果为11.43×109/L，血常规结果提示患者现感染情况较前有所好转。
伤口深度较前明显改善，伤口周围红肿程度及面积较前缩小。
换药方法：用生理盐水冲洗伤口，清除表皮的脓性分泌物和白色腐肉，待皮肤干燥后用银离子藻酸盐加压覆盖伤口，并用透明敷料固定，同时指导家属外涂喜辽妥。
敷料的选择：银离子藻酸盐和银离子敷料。鉴于患者伤口目前有渗血渗液，使用银离子藻酸盐加压覆盖吸附渗液，可两天更换一次。待后期患者伤口无渗血渗液时，可改用银离子敷料覆盖伤口以发挥抗炎作用。
7月13日，患者穿刺处无渗液渗出，观察一天。
7月14日患者伤口情况如下：
7月17日，患者最后一次查血结果提示白细胞和C反应蛋白均正常，继续予银离子藻酸盐伤口换药，伤口较前明显好转，患者于7月17日10:00出院，转至康复医院继续治疗。
7月19日转康复医院后伤口情况如下：
7月22日，伤口窦道已愈合，继续使用银离子覆盖伤口。
7月25日，伤口已完全愈合，表面可见陈旧性色素沉着。
案例小结：
PICC并发症中导管相关性感染受多种因素影响，尤其是当患者自身有多耐药感染并伴有自身免疫力低下时，感染更容易发生。本案例中的患者，通过无菌操作，碘伏消毒，生理盐水冲洗，以及银离子藻酸盐和银离子敷料等措施后，才使得感染有效控制。在今后工作中，医务工作者务必密切观察患者穿刺点情况和重视患者主诉，避免局部感染出现或感染扩散导致严重情况。
参考文献：
[1] 刘佳,和茵,刘鑫. 肿瘤患者PICC导管相关性感染的危险因素及护理对策[J]. 昆明医科大学学报,2021,42(1):173-176.
[2] 梁婉霞,黄丽华,文丽. PICC置管穿刺点感染采用银离子抗菌敷料的有效性[J]. 中国卫生标准管理,2021,12(10):145-147.
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