2026-05-06 16:34:32 分类：新闻
阅读() 赞(0)
休克是一种细胞和组织缺氧的状态，其原因是氧摄入减少、消耗增加、使用不足或这些过程的组合；缺氧状态导致多种器官功能失调。在大多数情况下，休克的原因是循环衰竭与低灌注引起的氧供应减少。休克的死亡率非常高（20-60%），通过及时诊断和正确的治疗干预可以降低。
在循环功能不全患者的急救管理中，除了临床评估（病史、生命参数和体格检查），还包括流行病学（一般和局部）和一些可在床旁（POC）快速进行的仪器检查，这些基本的POC检查是：心电图（ECG）、带乳酸测定的血气分析（BGA）和床旁超声（POCUS）（图1）。
更复杂的无创方法或风险更高的有创方法，在一些重症监护环境中被认为是标准方法，也可用于监测休克患者。
本综述将不涉及这些方式，而是关注临床超声，与其他POC方式相结合，以简化管理方法，具有以下特点。
在休克病人中，全面评估除心脏外，还包括全身循环和肺循环，在两个动脉和静脉侧，以及器官和组织的灌注，有一些基本目标：确认休克状态和循环功能的损害程度，病因和生理病理诊断，监测和指导治疗（图2）。
所有的评估方法都可用于实现诊断目标和管理目标，但其信息贡献不同，如表一所示。
-
体格检查（包括生命体征）和BGA对休克状态的诊断具有更大的权重。
-
流行病学、病史、体格检查、心电图和POCUS与病因学诊断有关。
-
-
休克状态的诊断基于临床和生化指标，可通过体格检查和 BGA 检测：低血压（收缩压 <90 mmHg，平均 BP<65 mmHg），反射性心动过速（HR>100）；皮肤灌注不足的迹象（毛细血管再充盈时间或 CRT>3 分、花斑、苍白/发绀和体温过低）；器官功能障碍的迹象（尿量 <0.5 mL/kg/h 的少尿、定向障碍/意识模糊的神经功能受损和 GCS<15）（图 3）。
低血压总是取决于心输出量（Q）和/或外周阻力（R）的减少，鉴于决定性变量之间的关系（P = Q x R），在某些情况下可能不存在，特别是在患有慢性高血压的对象中；舒张压的极低值与外周阻力的减少有关。
HR/BP比值（休克指数）与死亡率相关，特别是在创伤性休克（HR/收缩压<1）和脓毒性休克（HR/舒张压<2）。
对毛细血管再充盈时间（RCT）和皮肤花斑（用斑纹评分-MS）的标准化检查可以直接评估外周血流灌注，这可以有效地整合大循环数据（血压和心率）和与特定器官功能有关的数据（尿量和意识状态或CGS）以及组织的整体代谢输出（乳酸）。皮肤灌注参数易于检测，并与大循环和代谢数据以及内部器官的实际灌注充分相关。RCT（阈值>3″）和MS（阈值>2-3）具有预后预测价值，并与死亡率相关联。
RCT试验可以在手的指尖上进行标准化，患者取仰卧位，上肢保持在心脏水平（图4）：。
对下肢的花斑评估可以标准化，采用花斑评分6，基于皮肤变化的边界：髌骨（1分）、膝盖（2分）、大腿近半部（3分）、腹股沟（4分）、腹股沟以外（5分）。
乳酸的增加超过2mmol/l的阈值是定义休克状态的必要诊断标准之一；乳酸的初始值和对治疗的反应变化趋势一般与预后相关。然而，高乳酸值并不是休克的特异性指标，因为它在其他情况下也存在（葡萄糖代谢增加、肝功能障碍、中毒、硫胺素缺乏）；随时间的变化也取决于生产（不仅仅是低灌注的无氧代谢的结果）和分解代谢（主要是肝脏）之间的平衡。因此，对乳酸的评估有一定的局限性，特别是在特异性方面。
2021年拯救脓毒症运动指南建议在管理脓毒症和脓毒性休克患者时同时使用乳酸和CRT。
除了对流行病学的了解外，最有用的诊断方法是病史、体检、POCUS和心电图，后者仅适用于心律失常和急性冠脉综合征（图5）。一般的流行病学数据和当地的发病率数据提供了不同休克原因的预检概率。
在循环功能不全的病人中，最常见的原因是：脓毒性休克（40-65%）和低血容量休克（15-35%）；心源性休克的发生率较低，约为10-20%。休克的总体死亡率非常高（20-60%），与确定病因治疗的延误直接相关。在脓毒症休克中，早期确定感染源对预后和治疗至关重要。
临床诊断休克原因的准确率在45%至60%之间，由于POCUS的存在，准确率可提高到90%以上。
第一层次的形态学超声心动图可以确定心源性休克的病因，并可以检测出是否有并存的慢性心脏病（影响临床表现和病情治疗）；胸肺和腹部超声检查，结合临床数据，在绝大多数情况下可以确定非心源性休克的病因。
在脓毒症患者中，约有一半的病例在发病时可以在临床上找到感染源；在临床评估中加入POCUS，可以在75%的病例中确定感染源。
POCUS不仅在确定病因方面具有核心作用，而且在确定休克的病理生理学方面也有重要作用（图6）。超声检查是确定休克病理生理学的最准确的检查方法，并能对未分化的情况进行快速分类（图7）。
在心源性和梗阻性休克中，病理生理学和病因的确定是有背景的：收缩功能障碍（急性冠状动脉综合征和急性或慢性肌病）、心脏充盈障碍（心脏压塞）、急性肺心病、瓣膜病急性反流或严重狭窄。
在低血容量和分布性休克中，POCUS除了能确定心外病因外，还能通过前负荷降低确认低血容量，并确定是否同时存在收缩或舒张功能障碍。在大多数情况下，即使使用超便携的POCUS设备，也可以在病人床上获得有用的信息。
POCUS可以获得与休克有关的所有生理病理变量的准确信息。
容量状况可以通过下腔静脉（IVC）检查和心脏检查相结合进行评估。在低血容量的情况下，IVC的尺寸（<1cm）和心腔容积会减少；IVC的扩张（>2cm）可能取决于高血容量/充血（通常是先天性的），但也可能是胸内病变（心脏填塞、急性或慢性肺心病、右心室梗塞）。在休克的初步诊断方法中，评估IVC可以区分循环系统的原因（低血容量/血管扩张）和胸腔内的原因（梗阻和心脏疾病），前者通常会使IVC控制。
在休克中，心室可以是低动能、正常动能或高动能。心室收缩功能通常用射血分数（EF）来评估，它取决于内在的收缩力和后负荷。LV EF（正常>50%）可以用特定的方法计算，也可以目测估计，考虑到腔内直径的部分缩短和EF之间的1：2比例。房室的收缩功能可以通过评估腔内面积的缩小（正常>1/3）和三尖瓣环的收缩期位移-TAPSE（正常>15mm）来估计。急诊医生对左心室收缩功能的目测（正常/中度减低/严重减低）与有经验的心脏病专家进行的正式测量有充分的关联。
收缩功能受损（EF值降低）是大多数心源性休克病例的原因。在脓毒症休克中，由于后负荷大大降低，即使内在收缩功能受损，左心室FE也可能是正常的；对对血管麻痹的充分治疗通常会导致 LV FE 降低，这是由于内在收缩功能障碍的“暴露”，这种功能在大多数情况下都存在，但只是暂时的，不影响预后。在脓毒症休克中，RV的收缩功能障碍，即使只是视觉上的评估，也与死亡率的增加相关。
心输出量（Q）是休克中的一个重要变量，但它不应该被视为诊断标准之一，因为它可以减少（心源性和阻塞性休克），甚至正常/增加（分布性休克）；然而，在大多数情况下有必要增加它。
心输出量的计算需要特定的技能和专用技术，而且不同方法之间的重复性不高。通过POCUS，可以获得足够的心输出量的测量（图8）。
测量心输出量时可以考虑到决定性的变量：每搏量（SV）和心率（HR）。
用超声多普勒方法可以计算出每搏量（SV），通常在左心室流出道的水平，作为横截面积的速度-时间积分的乘积：
该面积从流出道的收缩直径开始计算（胸骨旁扫描长轴 – LA）。速度是用脉冲波多普勒测量的（心尖扫描五个或三个腔室 – 5C 或 3C），确保以下方面：
在超声评估心输出量时，最重要的变量是VTI，其单位是cm，成人的正常范围是16-24cm。
心室心肌固有的舒张功能有两部分组成：松弛（主动部分– 与舒张前期有关）和顺应性（被动部分–与舒张中期末期更有关）。LV 舒张功能的粗略评估可以从二维 (2D) 和 M 型形态学数据中获得：LV 大小正常减小，与顶叶肥大相关，左心房体积增加（在 没有二尖瓣功能障碍）证明存在舒张功能障碍。更准确的分析需要使用脉冲多普勒（PW）方法，对跨瓣血流和心室基底心肌及邻近二尖瓣环的舒张运动进行检测；特别是要评估以下项目。
-
经冠状动脉血流的E波（舒张前期）和A波（舒张末期）的特点及其关系（图9）。
-
心肌组织多普勒描记的E波，它显示了舒张末期的松弛速度（图10）。
-
图 9. 左室舒张功能的 POCUS 评估 – 经二尖瓣多普勒血流。
图 10. 左室舒张功能的 POCUS 评估 – 组织多普勒
与舒张功能最相关的参数是E/A比率、E’速度（松弛）和E/E’比率（顺应性）。应该注意的是，经二尖瓣血流的特点除了取决于舒张功能外，还取决于许多其他因素，包括年龄、心率、PR间期的持续时间和前负荷；组织多普勒作为评估舒张功能的一种方法，对其他因素的依赖性要小很多。孤立的舒张功能障碍是大约一半病例的心力衰竭的原因；在这种情况下，过度的利尿剂治疗会由于前负荷的降低而导致心输出量的严重减少。在脓毒症休克中，与收缩功能障碍不同，约有一半的病例存在左心室舒张功能障碍，是预测死亡率的重要指标。左心室舒张功能障碍可以通过速度E'<10 cm/s（检测较简单的参数）和E/E’比值>10（重复性较差的参数）来确认，而E/A比值>2则提示功能障碍的晚期。
超声对检测血管外肺水有非常高的敏感性（>95%）。液体的积聚可能取决于流体静力学的不平衡或渗透性的改变，由于超声检测到多个垂直伪影，可以确认和半定量地确定间质综合征。胸肺超声评估对确定休克的病因和生理病理以及任何相关的呼吸衰竭都很有用。
-
-
-
弥漫性均质间质综合征>左心功能不全、人为造成的液体超负荷或肝肾原因造成的充血。
各个器官的灌注不仅取决于上游的动脉压力，而且还取决于下游的静脉或隔室压力（颅内或腹内），根据这个比率。
随着静脉压力（或颅内/腹内压力）的增加，特别是在动脉压力已经很低的情况下，压力梯度会下降，导致组织灌注减少。静脉压力的增加，在休克中往往是人为的（由于过度输液），导致受影响器官的充血和功能障碍，随之而来的是死亡率增加。肝脏、肾脏、消化道和中枢神经系统的充血功能障碍已得到证实（图11）。
通过超声（US）可以识别系统性静脉充血状态（VEx），对IVC采用二维成像，对肝静脉、门静脉和叶间肾静脉采用多普勒血流检测。
在每个区，表示充血的严重变化是这样定义的（图12，13）。
-
肝静脉 > S型收缩波倒置（在心室收缩期血流变得逆行）。
-
门静脉 > 脉动增加到50%以上（最大速度大于最小速度的两倍）。
-
图 12.- 静脉过度超声评估 – IVC 和肝静脉。
图 13.- 静脉过度 US 评估 – 肾叶间和门静脉。
总体瘀血程度是根据 IVC 扩展和出现严重变化的地区数量来定义的（表 II）。
为了在重症监护环境下实现这些目标，中心静脉导管和动脉血管的定位通常被认为是一个基本标准，可能还会使用更多的侵入性方法，如经肺热稀释法。
在紧急情况下，可以使用更简单/更快速和非侵入性的方法，理想情况下，这些方法仍应具备一些要求。
综合和简化的休克监测，适用于急诊和急救，包括三个要素（图14）。
-
POCUS，提供基本信息（关于病因学，特别是生理病理学），以指导治疗。
-
生命参数，可以验证治疗干预对大循环（血压、心率和休克指数）、微循环灌注（CRT和花斑）以及一些特定器官的功能（尿量和意识状态）的有效性。
-
-
-
-
消除心脏充盈的障碍（在有填塞、张力性气胸或大量胸腔积液的情况下）。
-
-
POCUS在支持侵入性诊断-治疗程序方面具有根本性的额外作用：血管通路和血管内设备的定位（腔镜过滤器，reboa），为实验室检查收集材料，对预先形成的空腔（心包、胸膜、腹膜、关节）和新形成的积液（血肿和脓肿）进行引流；POCUS对侵入性操作的指导确保了更高的疗效，减少对病人的风险。
生理-病理治疗指导涉及液体治疗和血管加压药、正性肌力药物和扩张剂药物的治疗。
液体治疗实际上是一种药物治疗，必须考虑药物治疗的基本原则，类推抗生素治疗的原则（4D）：适应症（药物）、剂量、持续时间、及时减量/停药（降级）。准确评估液体治疗是有理由的，因为有综合证据表明，容量过大的危重病人的死亡率增加。
使用液体治疗的决定离不开对病人血容量和血管张力的准确初步评估，并与病理生理学的基本原理相结合。输液治疗的目的是通过增加血管内张力容积来增加全身静脉回流，从而获得心输出量的增加，而不同时造成静脉充血，导致肺部或全身水肿和相关器官的功能障碍。在休克患者中，静脉血管内张力容积的关键性减少取决于液体的净损失（由于出血或其他原因）和血管张力的下降；因此，治疗必须以纠正致病因素为目标，通过停止和补充损失（使用足够的输液）并确保血管张力的恢复（使用血管收缩药）。
对于在临床-超声综合评估中出现绝对（低血容量休克）或相对（分布性休克）低血容量的患者，考虑到在初始阶段所有这些患者都可以被认为是有液体反应的，因此有必要立即给予容量负荷（7-20ml/kg，视情况而定）；在急性治疗后，约有一半的患者不能保持液体反应性，有必要采取针对性的方法。
液体反应性被定义为在液体负荷下心输出量增加≥15%（成人为7mL/kg晶体液，<15’）。
通过用POCUS评估IVC，可以大致预测反应性，考虑到呼吸周期中前后径的变化；机械通气病人的准确性比自主呼吸病人好，机械通气病人的预测阈值（血管直径减少）约为20%，自主呼吸病人约为40%；一些关于使用腔镜超声的研究显示预测价值较低，阴性测试不能排除液体反应性。事实上，IVC的呼吸变化的平均敏感性为75%，特异性为83%，AUC为0.86。
为了更准确地预测液体反应性，有必要进行初步容量测试（液体挑战）；对于有自主呼吸的患者，可以进行容量测试：
-
抬腿，可以将250-300 mL 的血液（3-5 mL/kg）转移到平均身材的成年人的心脏和肺循环；
-
液体的最小试验剂量定义为 4 mL/kg； 还提出了一项小型测试，即在 1-2′ 内给予 100 mL 晶体液，但对减少剂量方法的准确性存在疑问。
在危重病人中应首选抬腿试验，因为它不涉及实际输液，而只是将外周静脉循环中的容量定额瞬时移至心脏；输液挑战试验涉及大量晶体液的输注（4ml/kg），这与标准负荷剂量（7ml/kg）没有太大区别。与评估SV变化相结合的抬腿试验显示，液体反应性的平均敏感性为86%，特异性为92%，AUC为0.95。
可以用POCUS（抬腿后60-90″，或在试验输液结束时）在左室流出道的水平上评估输液试验反应，参照速度-时间积分（VTI）测量SV的变化：在心率稳定的情况下，增加≥10%可以预测液体反应性（心输出量增加≥15%）。SV可以用超声多普勒方法计算为横截面积的VTI的乘积，而心输出量是SV与HR的乘积。由于横截面积基本上是恒定的，因此可以根据VTI来评估SV的变化，甚至以更近似的方式，根据最大速度的变化来评估（图15）。
图 15. 液体挑战（抬腿）或液体负荷后的每搏量和 VTI 变化。
液体反应性的预测是患者管理中的一个有用因素，但对容量负荷的反应也可以在事后通过超声或临床方法验证，没有特别的风险。更重要的是对液体无反应和不耐受的预测。在没有右心功能障碍或心脏压塞的情况下，超声检查扩张和固定 IVC 可能液体无反应。通过评估左心室（受损）的舒张功能、肺间质综合征的存在和全身静脉循环的充盈状态，可以预测液体不耐受。因此，在实施液体治疗时始终要考虑到个体患者的需求并仔细评估收益/风险比；在初始负荷后、明显低血容量的患者以及所有其他情况下，耐受性（总是）和反应性（如果有）必须与 POCUS 同时检查（图16）。可预测的液体不耐受或无反应，以及在容量挑战或负荷后无反应是暂停/清除液体的指征，以避免增加不良反应和死亡率。
图16. 休克治疗中的心输出量（Q）和前负荷，或液体反应性和液体不耐受。
血管活性药物的具体治疗是指一般建议，但总是有必要根据个人情况进行个体化。POCUS是个体化治疗的首选方法；当发现有收缩功能障碍的慢性心脏病时，超声可提示使用正性肌力药治疗的可取性；当临床-声像图显示有严重的血管麻痹时，可早期使用血管加压药治疗；当血压正常但存在LV或RV收缩功能障碍时，低灌注持续存在时，可使用扩血管药物。
POCUS也可以成为选择接受β-受体阻滞剂治疗的患者的有用方法；最近的一项荟萃分析记录了在初始容量负荷后持续心动过速的脓毒症患者使用超短效β-受体阻滞剂治疗的生存优势；通过POCUS与多普勒方法记录的内在舒张功能障碍，与负面预后有关，可以作为使用β-受体阻滞剂治疗的选择性指征，以及与心动过速导致的充盈充时间缩短有关的舒张功能障碍。
在休克情况下，POCUS可以识别和评估病因和病理生理学的改变，指导治疗以消除病因和纠正功能障碍，并记录心输出量在治疗干预中的变化；然而，心输出量的增加并不能保证周围灌注的改善或器官功能的恢复，这才是治疗的真正目的。最简单的临床和生物体液参数可以监测循环功能、灌注和一些器官的功能，见表三；所考虑的每个参数都有自己的特点，即治疗后的反应潜伏期和关于改善灌注的准确性。
在资源有限的情况下，临床参数是唯一可用于休克监测和管理的参数；然而，即使在没有资源限制的情况下，这些参数也必须整合来自POCUS或侵入性方法的血流动力学数据，以获得临床演变的全貌，适当评估反应速度和单个测试的准确性之间的平衡。
在ANDROMEDA研究中显示，使用毛细血管再充盈时间（CRT）管理脓毒症休克患者至少等同于使用乳酸盐，而随后的深入研究显示，CRT在降低死亡率方面优于乳酸盐。
CRT对治疗的反应潜伏期（30’）低于乳酸（60’），具有足够的准确性，并且可以在休克患者管理的几个阶段发挥重要作用：诊断，功能分类和预后， 分类和管理设置的定义、器官灌注的估计、生理病理学的评估（对液体的反应性、宏观微循环的一致性）、治疗的滴定（液体、正性肌力药和血管加压药）、治疗目标的实现（图 17）。在 ANDROMEDA 研究中验证的 CRT，除了乳酸之外，还可以作为简单使用的引导星 (α Andromedae) 来定义基本背景并验证对基于已选择的治疗的充分反应 用 POCUS 确定的改变和功能障碍。
由于在休克患者中使用POCUS，已经有了对结果产生积极影响的重要证据。来自国际MIMIC-III登记处的数据显示，与未接受超声心动图检查的患者相比，被诊断为脓毒症休克的患者的死亡风险降低了17%（P=0.005）；在所有脓毒症患者和多器官功能障碍患者中也取得了类似的结果。
另一项非随机研究对220名休克患者（75%为血管性休克，15%为心源性休克，10%为其他病因）进行了研究，比较了以标准方式处理的患者与在第一天接受POCUS检查的患者的结果（针对心脏和IVC的单一检查）。在POCUS组，死亡率从66%降至56%，严重肾衰竭的发生率减半（从39%降至20%）；这一积极效果主要归因于超声发现IVC的有限呼吸变化（<15%）后，减少/暂停输液。一项仅限于 85 名患者的进一步研究，分为两组，在引入 POCUS 方案（IVC 和肺）之前和之后，旨在为危重复苏后患者早期液体清除，在去复苏组中记录：尿量增加， 肺充血更快消退，乳酸减少更多（具有统计学意义的结果），以及机械通气天数减少，血流动力学并发症减少和死亡率降低（结果无统计学意义）。
总之，可以说POCUS在休克治疗中具有决定性的作用，当从生理病理学的角度对所有相关区域进行评估时，POCUS具有更全面的作用（对结果有更重要的影响）。心脏、动脉和静脉的系统循环、小循环和肺间质；无创的POCUS评估可以获得因果治疗所需的所有数据；通过将生理病理POCUS数据与临床（RCT）和与灌注有关的生物体液（乳酸）数据相结合，可以获得最佳结果。
POCUS可以帮助成功地完成从 “休克之国 “的回程，最初的治疗，甚至是积极的治疗，以及随后及时的降级，这要归功于在每个个案中精确定义 “转折点 “的正确时间；行程有两个基本参考：用临床和生物体液参数评估的灌注，以及POCUS显示的生理病理学（图18）。
图18. 综合休克管理：在休克国的往返旅行（来回）。
POCUS 的综合使用可以减少休克的治疗时间（1 小时和 3 小时的方法），这种减少对生存有积极影响；此外，治疗的一些具体发展，例如限制使用液体 以及针对个体患者的生理病理学的血管加压药和正性肌力药的施用依赖于超声的使用。
