呼吸衰竭、循环衰竭是急诊、重症医生每天都在面对的事情，而我们更为害怕的是当发现患者出现问题时，已经休克。
中日友好医院外科重症医学科专家段军解释说
“前两天我们手术台上一个患者忽然发生大面积肺栓塞，情况非常危急，虽然经过ICU救治患者转危为安，但是这种状况如果可以在患者手术前的专项检查、病情变化监测中及时发现，就可以在手术前采取相应措施，提前解决。可是目前的ICU诊治流程中，还没有类似的预判性质的监测和常规急重症超声检查，没有建立一种‘诊断前移’的理念，我们需要走的路还很长。”
休克患者的诊治是急重症
领域中最具挑战性的
难题之一
在急诊、重症监护病房，休克很常见，休克患者的诊治更是急重症领域中最具挑战性的难题之一。站在处于绝境中患者的身边，即使是经验丰富的ICU医师也没有足够的信心迅速明确休克病因并给出最佳初始治疗方案。
这是因为休克患者病情急、生命体征极其不平稳且检查手段有限，患者死亡率很高。大量研究和病例显示，休克病死率与器官灌注不足、组织缺氧的持续时间等密切相关。
早期识别
迅速明确病因等
对于急重症患者的救治
有着重大意义
通俗讲，就是以心脏/肺为核心的呼吸系统和循环系统两大氧输送系统方面的功能评估息息相关。研究显示急性循环衰竭（休克）中，分布性休克占66%（其中脓毒性休克占62%），低血容量性休克占16%，心源性休克占16%，梗阻性休克占2%。伴有颅脑伤的多发伤患者，其休克发生率高达26%~78%；心肌梗塞患者发生心源性休克的比例约为7.5％。
很多急重症领域的专家已经开始注意到这些症状的早期识别、迅速明确病因、病情变化趋势的分析、预判等对于急重症患者的救治有着重大意义。
在实际的临床工作中
急重症医生们已经开始
使用POC超声设备来
辅助进行诊断
在实际的临床工作中，急重症医生们已经开始使用临床床旁超声，即POC超声设备来辅助进行诊断。但真正意识到将患者病情变化趋势监测、将超声常规扫查作为每日查房的常规内容、并从制度和人力投入上贯彻急重症患者诊断前移的理念，在国内还没有几家医院能做到。
中日友好医院外科重症医学科副主任段军说：“中日友好医院是国内少有的既配备POC超声设备、在日常ICU查房时又能把一些流程化超声筛查项目加入到查房中来的医院。对于ICU新入患者，通过超声设备迅速筛查其心、肺、股静脉等几个部位的关键指标，以指导临床诊治。而这些检查都需要我们临床医生具备超声检查和诊断能力，所以我们一方面需要更加智能化的专用超声技术支持，另一方面也在持续培养自己的专业人才。”
临床超声设备的渗透率提升是第一步，然后重点需要考虑临床专业化超声诊断的自动化、流程化技术，解决以往传统超声的“操作者依赖”。目前，急重症专业化超声技术层面的问题已经有所进展。
其实最近五年，临床用POC超声设备已经作为急诊及ICU非常重要的临床检查手段，辅助医生进行呼吸、心脏、腹部、下腔等关键器官的影像检查。国内很多医院的急重症科室都有一些配备，也已经开始对许多临床医生进行超声检查培训。
不过，在实际临床工作中，
床旁超声的使用情况到底如何？
经过对数十位急诊及重症ICU
一线医生的调查，
我们得到以下结论：
床旁POC超声使用率高
对于休克患者急诊及ICU医生均有做床旁超声的习惯，但仅限于比较粗浅的判断，如心包积液量、胸腔积液、左室功能评估、下腔静脉内径等的测量。一些复杂的诊断信息还需要专业超声科来做。
依赖超声科医生对心脏进行专业评估
操作者依赖挑战依旧严峻
对于急诊超声初筛有问题的患者，大多数的急诊或ICU医生会邀请超声科医生会诊，原因其一是因为急诊科及ICU科对患者心脏超声评估的信心不足。其二患者诊疗需要专业的诊断文书，而急诊及ICU医师多数不具备出具超声诊断报告的资质。当然也有部分ICU设有具超声检查资质的心脏诊疗小组。
急诊、重症超声培训有待完善
学习曲线很长
虽然大多数急诊和ICU医生会接受专业的急诊超声培训，但是仍然有部分ICU医生没有经过专业培训。即使接受过培训的，对于部分复杂的心脏评估仍存在一定困难。
在说到临床使用超声的挑战时，段军主任提到
“我们科室在进行急重症超声培训教学时，教学步骤包括‘获取标准切面’，‘正确解读切面’、‘超声结合临床’。获取标准切面涉及到标准手法和特殊情况下手法的微调，只有获取到标准的、高质量的切面才能有机会做正确的、高效的解读。目前业界已经有了专门针对急重症、围术期领域的专业化超声设备，他的自动化功能、流程化超声设计上已经有了大幅度进步，对基础测量、切面解读帮助都很大。这种技术的创新能极大程度上减少‘操作者依赖性’，将繁琐的测量步骤精简，一步到位。这样的临床超声极大的提高了临床医师的工作效率，对推动每日查房时的超声筛查和诊断前移是非常有价值的。”
Venue
全球首款急重症移动型
系列超声产品
段军主任提到的技术就是GE医疗刚刚在中国市场落地的急重症及围术期专用超声系列产品——Venue。区别于传统超声科和专业超声医生使用的设备，Venue系列移动型专业超声诊断仪颠覆了“操作者依赖”特质，是全球首款专门面向急诊、重症领域临床医生使用的超声，无论是在智能化的功能设计、简洁高效的操作流程上，还是在灵活移动设计、4小时待机时长、探头、线缆布局等方面，都完全针对实际临床需求而设计，整合了人工智能神经网络算法、深度学习技术和系列自动化工具，帮助临床快速鉴别诊断休克类型，提升临床诊治效率，更有效挽救生命。
中日友好医院成为Venue
在中国的首个装机用户
“Venue超声所整合的几个急重症诊断流程化的内容、自动化的几个工具，在临床中应用主要帮助解决正确打图、切面信息解读方面的问题。这个设备的针对休克快速诊断超声流程的自动VTI功能、胸腹部创伤超声快速诊断流程的eFAST功能、床旁肺部超声诊断流程的自动B-line功能等，都给急重症临床医生提供了很好的工具。有了这些技术的基础，解决了以往我们经常忘记流程，无系统超声思维等弊端，而且这些自动化的工具能够帮助我们计算，并很快给出我们需要的信息，并且用一些红色、绿色的颜色来醒目指引，帮助我们医生快速找到正确的方向。”段军主任所在的重症医学科作为Venue在中国的第一个使用者，已经把Venue作为常规的诊断工具，在每日查房时均会使用。
“这样的自动化、智能化的超声工具一方面让我们诊断效率和精准度提升，操作上也很便捷，灵活地推来推去，电池续航时间也长；更重要的是，这样的超声影像技术基础给了我们更大的机会，推进重症患者诊断前移和外扩。我们现在已经开始每日查房时根据患者不同情况进行常规超声筛查，努力从这些影像信息和患者表现细节上，预判一些变化，提前做准备，减少休克的发生。”
段军主任坦言
技术的发展目前还是有局限，这样的智能化水平还有待进一步提升。这些技术需要整合更多的临床流程，虽然已经做到了一些心肺腹等关键诊断流程化内容，但临床情况非常复杂，我们需要有更多结合临床思维的流程，这个升级过程还需要时间。
技术的进步仅仅是推动急重症临床专业化超声诊断规模化应用、提升救治率的一个层面，有了这个基础，我们才可以去考虑标准化流程规范工作，才可能从意识上深度推动急重症患者“休克诊断前移”的理念和“每日筛查”制度，意识流层面的推动价值更大，也更难。
POC超声技术已经迅速
融入急重症医疗救治的
全过程
在《急性循环衰竭（休克）中国急诊临床实践专家共识》中，中国医师协会急诊分会根据2014年欧洲休克血流动力学监测共识，提出了休克诊断和治疗的观点。除了综合病因、组织灌注不足表现（包括意识改变，充分补液后尿量仍然＜0.5mL/（kg•h），皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞2秒。）、血压、血乳酸情况，还应立即进行血流动力学监测。在过去的十年时间中，POC超声技术已经迅速融入急重症医疗救治的全过程。这是因为超声具备有快速、便捷、准确、安全、可重复的优势。2014年欧洲危重病医学会《休克及血流动力学监测共识》推荐心脏超声检查用于动态监测休克患者的心功能，不推荐休克患者常规留置肺动脉漂浮导管（1A级）。国内2017年由北京协和医院急诊科组织，在数十位我国急诊界从事床旁超声实践的专家共同努力下，结合我国临床实际情况，借鉴国内外数十项休克床旁超声评估流程，完成了《不明原因休克急诊超声临床实践专家共识》的撰写。
段军主任指出
专家共识层面，已经把超声技术在临床中的价值以及使用给出了很多指导，但目前看仍然还是在出现症状后如何通过超声工具来去快速鉴别，找到原因，对症诊治。我们需要的做的更多的地方，应该是对症状有预判，把诊断前移，这个认知层面目前还是薄弱的。
在国内率先开展“每日筛查”
和“诊断前移”的探索
美国的梅奥诊所（Mayo Clinic）已经在“诊断前移”这个方面探索了很多，他们的“CERTAIN(急危重症患者早期识别和整体管理)”理念和内容就是通过针对急重症患者一些核心指标的“每日筛查”，提早发现和预判症状，把休克防治前移。中日友好医院也在这方面探索很多，在国内也已经率先开展“每日筛查”和“诊断前移”的探索。段军主任说：“意识和认知其实是比技术发展更难推进的。我们现在也跟一些合作伙伴在研究通过监护设备对于一些细微症状的观察和发展趋势分析，配合每日的超声筛查，来真正做到‘诊断前移’，希望能够通过我们的研究和实践，来推动国内在这方面的进步。”
段军主任说：
希望很快有一天，我们在每日查房行3分钟超声检查时，超声机器提前预警: 今天的VTI比昨天低了，腔静脉窄了，b线评分高了，超声机器自动提示: 这个病人发生了新的感染，马上再用超声筛查感染部位，这样我们就能提前干预，休克不再发生。只有把功能外延和提前预警做到极致，才是我们急重症医生理想中的临床超声。
