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楼健颖教授
【引用本文】楼健颖. 经皮经肝胆道镜取石术在肝胆管结石中应用及手术技巧[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(3):359-360.
经皮经肝胆道镜取石术在肝胆管结石中
应用及手术技巧
楼健颖
中国实用外科杂志,2024,44(3):359-360
基金项目：国家中医药管理局局省共建重点项目（No.GZY-ZJ-KJ-24080）
作者单位：浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科，浙江杭州310009
E-mail：loujianying@zju.edu.cn
肝胆管结石病在全球的发病率呈现出显著的地理分布差异，其中东南亚和东亚国家的发病率较高，而在西方国家则相对少见［1］。在我国，该病发病率较高。肝胆管结石病病情复杂，病程呈阶段性，且具有易反复发作、治疗难度大的特点，易导致胆汁性肝硬化，甚至最终进展为肝功能衰竭。在所有的肝胆管结石病病人中，有2.4%～10.0%可并发肝内胆管癌（ICC）［2］，而在肝内胆管癌病人中，合并肝胆管结石病的比例则高达80%。在“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”这一治疗原则的指导下，我国对肝胆管结石病的认识和治疗水平在过去的20年中有了显著的提升。然而，由于该病的病理生理过程复杂，且容易出现严重的并发症，依然是困扰胆道外科医生的一大难题。
自日本学者于20世纪70年代首次将胆道镜应用于临床以来，该技术对肝胆管结石病的治疗带来了革命性的变化。胆道镜和肝切除技术的进步显著提升了肝胆管结石病的治愈率。胆道镜可以直接进入正常胆道的Ⅰ～Ⅳ级肝内胆管，当肝内胆管扩张时，甚至可以进入更远的肝内胆管分支。此技术使医生能够直视并观察其他影像检查无法明确的胆管黏膜病变，并进行病理活检，而且可以明确结石的位置、数量、大小和形态，同时了解肝胆管狭窄的位置和程度。
经皮经肝胆道镜（PTCS）是目前临床上处理肝内胆管结石的主要技术之一。在经皮经肝胆管引流（PTCD）的基础上，对PTCD瘘道进行分期或一期扩张至18 F以上口径，使得胆道镜能够通过此瘘道（类似T管瘘道）直接进入肝内外胆管进行操作和诊治。在PTCS治疗过程中，可以选择硬质胆道镜或软镜（包括纤维和电子胆道镜），两者各具优点，有时甚至需要联合使用以提高治疗效率。
1 手术的适应证和禁忌证
PTCS技术应用范围广泛，尤其适用于不适合手术或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗的肝内外胆管结石：（1）复杂肝内胆管结石，包括多次胆道或上腹部手术史、先天性胆管扩张症并发肝内胆管结石、肝内胆管结石并发胆汁性肝硬化等。（2）胆肠吻合口结石和狭窄，包括先天性胆管张症（Ⅰ型常见）术后、胆道损伤修复术后、胰十二指肠切除术后和肝门胆管癌术后等。（3）ERCP治疗失败且不适宜手术治疗的胆总管结石。（4）部分无法手术的胆道恶性肿瘤。（5）经皮经肝胆囊穿刺（PTGD）治疗后无法耐受手术的高龄胆囊结石。（6）肝移植术后胆道狭窄等。
手术禁忌证：（1）肝内胆管不扩张并经超声科专家评估无法行PTCD穿刺者。（2）抗凝治疗期间。（3）胆汁性肝硬化失代偿（肝功能Child-Pugh C级）合并大量腹腔积液、凝血功能障碍、严重低蛋白血症或肝门部海绵状门静脉曲张等。
对于心、肺功能不全无法耐受全身麻醉的病人，可以尝试局部麻醉下进行穿刺，并非PTCS绝对禁忌。糖皮质激素和免疫抑制剂治疗期间进行PTCS可以导致瘘道成熟不良，应当慎重。对于合并肝叶段萎缩、纤维化、怀疑癌变或肝内胆管严重狭窄无法纠正的病人应当首选手术治疗，慎用PTCS。
2 术前评估
对拟行PTCS治疗的病人须详细询问病史，充分了解以前的手术方式，甚至调阅手术记录。术前通常需要行超声、肝脏增强CT和磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，了解结石分布、位置、数量、大小和形态，了解整个胆管树的结构，胆管狭窄和扩张的位置和程度，有无合并肝叶段萎缩和纤维化和癌变。超声评估是PTCS术前最重要的一环，可以确定PTCD穿刺可行性，规划穿刺入路、明确拟穿刺胆管和肝内重要血管关系。三维可视化重建模型能重建胆管树立体结构，准确定位结石和胆管狭窄部位，显示胆管与肝动脉、门静脉和肝静脉等重要血管的关系，对PTCS的规划和设计具有一定的价值。
3 手术室准备
PTCS最好在具备数字减影血管造影（DSA）造影设备的杂交手术室进行，行PTCS需准备的手术器材包括超声诊断仪、硬质胆道镜和电子或纤维胆道软镜、PTC穿刺针、8~24 F胆道扩张鞘管套件、取石钳、取石网篮、胆道腔内液体灌注装置、柱状扩张球囊套件、电切或激光切开设备（用于胆管狭窄切开）和碎石仪（液电、气压弹道或激光碎石仪等）。PTCS可以在局部麻醉或全身麻醉下进行，根据病人个体情况、操作易难程度等进行合理选择。
4 手术方法和技巧
PTCD穿刺一般在超声引导下进行，对于胆管条件较差的病人可以同时用DSA造影配合增加穿刺的精确性和成功率。穿刺可分为左侧入路、右侧入路、双侧入路及多重入路。由于左侧肝胆管穿刺相对容易，为PTCS首选入路。对于复杂肝内胆管结石尽量选择对侧入路，即右侧结石左侧入路，左侧结石右侧入路，方便胆道镜操作。穿刺方向应当尽量与胆管保持平行或锐角，并指向肝门胆管，大角度或垂直进行容易穿破胆管损伤血管。
PTCS分为分期扩张法和一期扩张法［3］。分期扩张法通常先行PTCD穿刺，引流1~2周开始进行扩张，每周扩张1~2次，每次扩张管口径增加1~2 F直到瘘道口径达16~18 F后行再行胆道镜取石，过程复杂比较耗时费力。
一期扩张法指在超声引导下经皮经肝胆道穿刺后置入导丝，直接用8~24 F胆道扩张器逐级进行扩张，根据胆管条件扩张至至少14 F（硬镜）或16~18 F（软镜），然后退出扩张内蕊，保留外鞘管，胆道镜经鞘管进入胆管进行操作。外鞘管留置可以作为临时瘘道进行取石，也具备局部组织压迫和支撑作用以预防瘘道出血。胆道镜操作结束后，应当重新在外鞘管内置入相应口径的胆道引流管进行支撑和引流，待3~4周瘘道成熟后再进行后期的胆道镜取石和操作。使用一期扩张法时，每次扩张必须始终保持导丝在位，防止导丝滑突或移位，扩张器进入肝内深度以B超实时测量距离为准，避免产生假道。
5 胆道狭窄的处理
胆道狭窄分为膜状狭窄、线型狭窄和混合型。膜性狭窄可用硬质胆道镜镜身直接扩张，或用电刀或激光切开，对于线型狭窄和混合型，通常需要联合使用电刀或激光切开以及柱状球囊扩张，狭窄段胆管内尽量留置支架管以防止再狭窄。对于胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄的切开一般选择钬激光较为安全，钬激光的工作距离一般为1~2 mm不容易损伤周围血管，但尽量采用环形切开的方法，防止垂直切开损伤血管。
6 术中和术后并发症
6.1 胆源性脓毒血症 围手术期胆源性脓毒血症为PTCS常见的并发症［4］，与术中胆道镜操作有直接相关。经胆道镜检查、碎石和取石通常需要胆道内的持续生理盐水灌洗以保证清晰的视野，如果水压过高或者胆道内高压注水冲洗，尤其是胆道处于封闭状态 时，容易造成胆道内的细菌反流入血，迅速引起血行感染，导致脓毒血症甚至脓毒性休克的发生。
胆源性脓毒血症与尿脓毒血症发病机制相仿，病情凶险、进展迅速，危及病人生命，处理要点在于提前预防、早期发现和及时治疗。在行胆道镜检查或治疗时，操作者必需要提前意识到随时发生胆源性脓毒血症的可能性，胆道灌洗压力尽量不要＞2.94 kPa。有研究表明胆道内压力＞2.94 kPa时，可发生胆血反流，引起菌血症。术中发生不明原因的低血压或体温升高时，要警惕细菌胆血反流，应当马上降低胆道灌洗压力或停止冲洗和操作，及时给予广谱抗生素甚至碳青霉烯类抗生素（降阶梯），必要时可使用糖皮质激素或血管活性药物。
6.2 胆道出血 胆管黏膜出血通常由于碎石仪、激光直接触碰胆管壁引起，一般能自然止血。必要时可用去甲肾上腺素盐水冲洗胆道止血。胆管壁撕裂或瘘道出血，一般由于狭窄切开、胆道镜操作粗暴、扩张球囊压力过大或扩张瘘道时造成，出血量较大，应当终止操作，立即置入胆道引流管并夹闭，由于胆道为封闭腔道，压力达一定程度后可通常可自行止血，如出血无法控制当DSA介入或手术止血。
总之，PTCS是目前临床上处理肝内胆管结石的主要微创技术之一，应用范围广泛，并发症少，疗效确切，是外科手术和ERCP治疗肝胆管结石的重要补充。
参考文献
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［1］ Catena M，Aldrighetti L，Finazzi R，et al.Treatment of non-endemic hepatolithiasis in a Western country. The role of hepatic resection［J］.Ann R Coll Surg Engl，2006，88（4）：383-389.
［2］ Han SL，Zhou HZ，Cheng J，et al.Diagnosis and surgical treatment of intrahepatic hepatolithiasis associated cholangiocarcinoma［J］.Asian J Surg，2009，32（1）：1-6.
［3］ 楼健颖,陈伟,王冀,等. 一期扩张法经皮经肝胆道镜在肝内外胆管结石治疗中的应用［J］.中国实用外科杂志，2017,37(8):892-895.
［4］ 楼健颖，陈伟，王冀，等.45例围手术期胆源性脓毒血症诊治分析［J］. 中华急诊医学杂志，2020，29（8）：1106-1108.
（2024-01-29收稿）
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