ssp疗法是什么SSP篇：SSP患者之肺减容及双重获益——补记：又是术后新生大泡！

<p class="ql-block">总结一下：1.继发性自发性气胸（SSP）绝大多数（约占80%左右）继发于慢阻肺，其一般状况、心肺功能/共病等常使外科干预有所顾忌，而内科胸腔镜介导“点穴式”靶病变处理常可在最大限度微创、简洁条件下获致疗效；2.伴有巨型肺大泡（GEB）的SP患者可以从胸腔镜干预中获得双重疗效——既治疗了SP，又实现减容目标（带来肺功能和生活质量的显著改善）；3.受此启发，对于某些虽无GEB，但存在典型“气肿样”（大泡们+极度气肿的肺组织达到一定规模且较为集中）靶区域的SP患者，同样可以同时谋求双重治疗目标——既治疗SP，又实现肺减容，且由于这种减容获益几乎是术后立即出现的，因此，在术中风险可控（离不开严格和全面的术前风险评估与多学科把关）前提下，是颇值得挑战的，且其术后管理风险由于肺减容获益的“及时”显现反而可能是降低的——主要风险仍是部分患者的术后持续漏气（由于肺质量太差而难以避免），而在握有术后漏气干预之“绝杀技”（“体位加”综合干预法，已演进至3.0版）条件下已并不足虑——术中漏气防范措施仍在探索/演进中；4.无论是胸腔镜下单纯SP干预，还是肺减容治疗，主要“内部”限制因素仍是黏连问题——在存在明确SP相关病变（胸膜下肺大泡）和/或肺减容靶区域，而患者又有可能接受胸腔镜干预条件下，宜慎用，再慎用单纯胸膜黏连术。</p> <p class="ql-block">再总结一下：吻合器作为一种外科通用（尤其是胸外和普外）“神器”，以其“毕切割与吻合于一击”而具有惊人的稳健性与简洁性是毋庸置疑的，在GEB减容应用中我们已深有体会。但就目前已有的临床事实看，吻合器切除（切割式方法）巨大或非巨大肺大泡（甚至包括气肿的肺组织）术后，均可以出现大泡再生，一个是多为慢阻肺基础上的巨大肺大泡的快速再生，一个是青少年人群PSP吻合器切除术后的远期切缘一般（非巨大）大泡再生。后续我们会继续跟进相关观察和研究。</p> <p class="ql-block">绝大多数的继发性自发性气胸（SSP），都是继发于慢阻肺，除了发生SP时风险较高（如常为张力性气胸，更有若干共病等）之外，其发病前的肺功能和生活质量可能就非常差（如今天这个患者，虽然只有60岁，平素走个十几步就气短的不行），在发生SP之后状况则更差，此时很少会有外科同仁考虑予以手术干预。而我们的内科胸腔镜介导“APC plus”则以其“点穴式”靶病变处理优势，多可在极简和更微创条件下获致疗效——有效消除漏气和减少/避免复发。但这种疗效之获得仅是对SP而言，其对于SP所由发生的原发病（慢阻肺），并不会产生显著影响——除非其SP是由巨型肺大泡（GEB）破裂所致，则此时治疗SP与GEB减容的目标重合，其治疗获益也是双重的：既治疗了SP，又因消除了GEB占位效应而带来显著的肺功能和生活质量改善。</p><p class="ql-block">后一种情况带给我们的启发或思考是：对于某些SSP患者，在没有GEB条件下，如果其大泡性病变及严重的“气肿样改变”的累加到了一定数量/规模，且又较为集中，同时患者又有很差的肺功能及生活质量，那么，我们就有可能在这些患者身上谋求一种更进一步的治疗获益，即除了治疗SP，也可通过通常是举手之劳（如果没有黏连！）的肺减容而带来肺功能和生活质量的显著改善！</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">来看今天的患者：既往右侧SP病史，此次同侧SP也已超过月余，仍持续漏气。此前外院已先后打过两次胸膜黏连。所以，此次术前定CT位显示广泛而紧密的胸膜黏连就没有什么可奇怪的了：尤其是目标病变区域（右上肺）几乎所有可供进镜的位置都黏住了（见后面CT）。</p> <p class="ql-block">CT显示：除了我们从治疗SP角度所关注的SP相关病变——通常是薄壁和突出于肺表面的胸膜下肺大泡——之外，我们还看到，患者整个上肺区域几乎全部为大泡性病变和极度气肿的肺组织所占据，也就是说，其严重的ELCs区域（指大泡性病变+严重肺气肿之和）达到了一定“规模”或数量——而使肺减容可能具有意义——，且主要集中于一处（上叶）：</p> <p class="ql-block">横断位可以看到，其严重ELCs区域达到了一定“规模”/数量，且主要集中于一处：</p> <p class="ql-block">冠状位和矢狀位同样可以看到，，其严重的ELCs区域达到了一定“规模”/数量，且主要集中于一处（上叶）：</p> <p class="ql-block">再看术前定位CT所示黏连程度：目标区域（上肺）及邻近区域存在广泛而紧密的黏连：尤其是上肺几乎所有可供进镜的区域（入口）都被“封死”（黏住）了——我们内科胸腔镜介导的“APC Plus”通常正是以术前CT定位提供参照，大多选择以正对主要目标病变的区域为进镜点，如此而使“绝对单孔”下的微创、简洁的“定点”靶病变清除成为可能——只有在某些特殊情况下，才会启“VATS式”的双手操作系统，即所谓“内科胸腔镜加”技术。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">术前定位CT并且显示了主要的（SP相关）“嫌犯”大泡——这个<span style="font-size: 18px;">由其他大泡上长出的薄壁小泡，已菲薄到CT几乎无法显示的程度（以及邻近的若干泡泡）</span>：</p> <p class="ql-block">定位CT显示，尽管极其黏连广泛，在上肺区域还是留下了唯一的一个“缺口”（在背侧较高的位置）——由此处进镜正可对主要“嫌犯”大泡进行精准“定点清除”：</p> <p class="ql-block">纵隔面也有一些“嫌犯”大泡——若选择背侧进镜，由于操作空间受限及大片黏连分割，这些纵隔面的大泡将无法得到处理：</p> <p class="ql-block">同时，患侧卧位的定位CT扫描显示，尽管黏连非常广泛（胸顶、前胸、侧胸和后背），但在纵隔面却几乎没有黏连——如果我们选择“大干”，这可算是“利好”消息——因为在同等条件下，与其他部位的黏连相比，纵隔面（广泛而紧密）的黏连分离要困难和危险的多！</p> <p class="ql-block">至此，患者与手术相关的情况已交待清楚了：患者状况差，黏连极其广泛，但主要目标病变（SP相关大泡）明确且留有可供进镜“缺口”，“点穴式”靶病变处理的常规套路可行且应首选；但该患者年纪较轻而生活质量极差，又碰巧有明确的肺减容靶区且较为集中，故有同时行减容治疗的指征和必要性，但如此广泛和紧密的胸膜黏连又设置了难以——却并非不可——逾越的障碍！如此，后一选择便意味着一场“大干”和“苦干”，但回报十分“丰厚、诱人”——显著的肺功能和生活质量改善，乃至一个人、一个家庭命运的改变。</p><p class="ql-block">如此，答案似乎已不言而喻了——而患者及家人的诉求和信任（也许是之前交流的缘故，患者及其家属似乎懂的肺减容这层含义，并表达了十分迫切的愿望，甚至恳求）更让人不忍拂逆/辜负：如果连我们都不能帮他，则其改善生活质量（和预后）的最后希望或只有放弃/破灭一途了（我们不做，恐没人肯做；此时不做，将来——在状况更差之后——则更无可能）。</p><p class="ql-block">——手术进行了近四个小时，有三个多小时消耗在“苦苦的”黏连分离上，此正如一场冗长的足球比赛或马拉松式求爱攻势：最后的破门或“沦陷”不过是瞬间之事，却是以“艰难困苦”的难熬时光/过程为铺垫、代价/前提的！</p> <p class="ql-block">术前、术后（48小时）CT对比：靶区域消除满意，肺容积显著缩小（肺尖部宽条索影为积液）：</p> <p class="ql-block">肺减容的首要意义即在于患肺容积的显著变小——没有比胸腔几乎完全被塞满所给予患者的痛苦更大的了——肺减容，就是给患者的胸腔倒出呼吸自然起伏涨落所需要的有效/充分空间！</p> <p class="ql-block">冠状位的肺容积改变更一目了然：</p> <p class="ql-block">冠状位的肺容积改变更一目了然：</p> <p class="ql-block">冠矢狀位的肺容积改变更一目了然：除了肺容积的变化——之前“虚胖”的右上叶差不多缩减了2/3，只有质量较好的部分留了下来——，更可看到叶间裂的重新调整/布局：</p> <p class="ql-block">矢狀位除了观察到肺容积的变化——之前“虚胖”的右上叶差不多缩减了2/3，只有质量较好的部分留了下来——，更可看到叶间裂的重新调整/布局：</p> <p class="ql-block">矢狀位除了观察到肺容积的变化——之前“虚胖”的右上叶差不多缩减了2/3，只有质量较好的部分留了下来——，更可看到叶间裂的重新调整/布局：</p> <p class="ql-block">术后不漏气，恢复良好，并已初步商定，数月后回来把左肺（其上叶的ELCs区域较之右肺应尤有过之）也如此这般处理——届时，或可预期一个接近常人的生活质量和生命轨迹/曲线！</p> <p class="ql-block">总结一下：1.继发性自发性气胸（SSP）绝大多数（约占80%左右）继发于慢阻肺，其一般状况、心肺功能/共病等常使外科干预有所顾忌，而内科胸腔镜介导“点穴式”靶病变处理常可在最大限度微创、简洁条件下获致疗效；2.伴有巨型肺大泡（GEB）的SP患者可以从胸腔镜干预中获得双重疗效——既治疗了SP，又实现减容目标（带来肺功能和生活质量的显著改善）；3.受此启发，对于某些虽无GEB，但存在典型“气肿样”（大泡们+极度气肿的肺组织达到一定规模且较为集中）靶区域的SP患者，同样可以同时谋求双重治疗目标——既治疗SP，又实现肺减容，且由于这种减容获益几乎是术后立即出现的，因此，在术中风险可控（离不开严格和全面的术前风险评估与多学科把关）前提下，是颇值得挑战的，且其术后管理风险由于肺减容获益的“及时”显现反而可能是降低的——主要风险仍是部分患者的术后持续漏气（由于肺质量太差而难以避免），而在握有术后漏气干预之“绝杀技”（“体位加”综合干预法，已演进至3.0版）条件下已并不足虑——术中漏气防范措施仍在探索/演进中；4.无论是胸腔镜下单纯SP干预，还是肺减容治疗，主要“内部”限制因素仍是黏连问题——在存在明确SP相关病变（胸膜下肺大泡）和/或肺减容靶区域，而患者又有可能接受胸腔镜干预条件下，宜慎用，再慎用单纯胸膜黏连术。</p> <p class="ql-block">术后72小时，患者用力咳嗽后突发手术同侧张力性气胸——并新生大泡，胸腔置管后持续大量漏气，——这种“风云突起”正是“大泡性疾病”的一个特点，所有有志于在这上面用力的“玩家们”（专家们）对此都要有高度的警惕和充分的心理准备（当然还有快速有效的应对措施）——此外，这个患者再次把我们引向了“术后大泡再生”，而且是术后快速大泡再生——在巨型肺大泡减容治疗中我们已多次触及这个话题，这次是切除与SP发生相关的一般大泡，但主要是切除局部极度气肿的肺组织以实现“肺减容”（不同于GEB减容），却也遇到了巨大大泡快速再生问题——之前和现在谈到的术后巨大大泡快速再生，都是与使用吻合器相关的：后者作为一种外科通用（尤其是胸外和普外）“神器”，以其“毕切割与吻合于一击”而获致了惊人的稳健性与简洁性，在GEB减容应用中我们已深有体会，但是，与之相伴的术后巨大大泡快速再生问题也已引起我等高度关注——除此之外，外科同仁在VATS治疗PSP实践中所遇到的与吻合器使用相关的术后远期切缘大泡再生（非巨大大泡再生）也已让人印象十分深刻（在刚刚发布的一篇美篇中我提供了既往文献在这上面的相关数据），而之前我们也遇到了一些前来寻求帮助的VATS术后反复SP复发和切缘新生大泡患者，如下面这个患者，就是双侧VATS术后，多次复发和双侧先后均出现新生大泡：</p> <p class="ql-block">之前我们前来寻求帮助的VATS术后反复SP复发和切缘新生大泡患者，双侧VATS术后，多次复发和双侧先后均出现新生大泡，在我们先后双侧“APC Plus”干预后，到目前尚未再出现SP复发。</p> <p class="ql-block">再总结一下：吻合器作为一种外科通用（尤其是胸外和普外）“神器”，以其“毕切割与吻合于一击”而具有惊人的惊人的稳健性与简洁性是毋庸置疑的，在GEB减容应用中我们已深有体会。但就目前目前已有的临床事实看，吻合器切除（切割式方法）巨大或非巨大肺大泡（甚至包括气肿的肺组织）术后，均可以出现大泡再生，一个是多为慢阻肺基础上的巨大肺大泡的快速再生，一个是青少年人群PSP吻合器切除术后的远期切缘一般（非巨大）大泡再生。后续我们会继续跟进相关观察和研究。</p>