ALARA或“尽可能低至合理实现”的原则有三道防线：
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时间（最小值），距离（最大值）和屏蔽（防护装备）。
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这种策略应具有成本效益，避免延误程序，不应影响程序的结果。
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遵循ALARA原则的策略如表4.4所述。
表4.4 实现ALARA的原则和战略
将辐射时间减少到尽可能小是减少稀土热的有效策略。表4.4 [44，45，46，47，48]中提到了实现这一目标的策略。
最大化距离是最小化RE的具有成本效益的策略。RE遵循平方反比定律。当距离加倍时，RE降低到四分之一，在3米的距离处，辐射剂量变得与背景水平相似[48，49]。
这对于将在辐射领域内的人员很重要。用于屏蔽的最常见的重金属是铅，它能够衰减辐射，但铅屏蔽不能提供100%的保护。因此，屏蔽不应被视为其他原则的替代品[49，50，51]。
4.6.2.1 屏蔽对成像的影响
屏蔽（使用保护罩）是ALARA的关键原理之一[52]。关于屏蔽对图像噪声的影响的结果是有争议和矛盾的。如果将屏蔽放置在感兴趣区域上，则称为“面内”屏蔽。如果放置在感兴趣区域以外的区域上，则称为“平面外”屏蔽。前者会增加图像噪声，因此可能导致图像质量差[55]。平面内屏蔽的应用不当会导致屏蔽的防护效果丧失。由于这些限制，Iball和Brettle强烈建议使用“平面外”屏蔽[。
4.6.2.2 防护装备设备
防护罩可以是天花板安装的铅基手套，眼镜，甲状腺防护罩，骨盆和胸围裙。铅围裙的厚度是可变的。0.5 mm 引线厚度可使辐射衰减 95% 以上。有必要对这些围裙进行年度检查，以检查是否有裂缝。甲状腺屏蔽剂还可以将 RE 衰减近 23 倍（从 46 mSv 降低到 0.02 mSv）。这几乎相当于背景辐射水平[51]。胸部和骨盆盾牌的一个主要限制是围裙的重量。在文献中，调查结果显示，泌尿科医生主诉骨科问题，表现为背痛、颈部、髋部和膝关节，甚至手部问题[59]。与穿戴胸部和骨盆围裙相关的依从性很高，据报道为97%。虽然结果显示对甲状腺防护罩、剂量计、眼镜和手套的使用依从性较差。
由于 CT 用于诊断和随访的增加，肾结石患者的辐射暴露正在增加。多种研究报告称，增加CT的使用不会改变再次入院的比率[60，61]。X射线和US等替代治疗的成本和RE较低，但与标准CT相比，灵敏度也较低[62]。根据美国泌尿外科协会关于适当影像学指南，如果体重指数小于 30 kg/m，则选择输尿管结石进行评估的“低剂量”NCCT 应作为胁腹痛和疑似输尿管结石患者的初始影像学检查方式2如果患者肥胖，则使用标准剂量的 NCCT [表 4.5]。他们建议与NCCT同时使用KUB，如果在侦察图像上看不到石头。对于不透射线结石的随访，他们建议超声和 KUB 一起进行。在放射可透性结石的情况下，他们建议使用 NCCT 进行随访影像学检查。根据meta分析结果，低剂量CT（LDCT）的汇总敏感性和特异性分别为96%和95%[63]。前面已经提到过各种方式的估计辐射剂量。ULDCT被定义为CT方案，其与X射线KUB相当，并且发出的有效剂量小于1 mSv。据报道，对于大小超过 4 mm 的结石，ULDCT 的特异性和敏感性分别高达 96% 和 92%。但当推广到所有结石尺寸时，敏感性降至72%[64]。患者BMI的增加也会降低ULDCT的敏感性[65]。因此，为了减少患者的 RE，如果术前计划需要，可以将 US 部署为一线影像学检查，然后进行 LDCT。遵循此协议可以将 RE 从 17.2 mSv 降低到 1.4 到 2.0 mSv [22]。另一种选择是数字断层合成（DT），其ERD为0.8 mSv，低于LDCT 。
表4.5 术前评估、术中和术后随访期间减少辐射暴露的技巧
据报道，腹部NCCT和PCNL期间的RE相似[30]。与其他介入性腔内泌尿外科手术相比，PCNL的辐射暴露量最高。我们已经强调了在PCNL期间增加辐射暴露的因素。有几种策略可以减少PCNL期间的辐射暴露。[表4.5]
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1.脉冲透视：以每秒4帧的速度使用这种策略可使FT降低65%[47]。当一名经验丰富的技术人员以每秒1帧的速度进行脉冲透视检查时，该值进一步降低至80%，并使用具有固定较低电流和kVp的激光引导C臂进行共轭。
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2.空气肾盂造影使ERD降低了近40-50%。
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3.使用逆行式输尿管透镜检查和超声引导穿刺进行内镜引导的PCS通路与通路较少、手术时间缩短和输血率降低有关。它还减少了PCNL期间的荧光透视时间（FT）和RE，结果相当。
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4.盲取：这种技术可以在不使用透视的情况下执行。很少有研究报告了盲通技术的结果。它导致手术时间增加和低结石免费率。在没有超声的情况下可以采用这种策略。在特定病例中，该技术应仅由专家进行。
PURSE（小儿泌尿外科放射安全性评估）研究是最早明确表明小儿腔内膜操作过程中的放疗并非微不足道的研究之一。
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1.位置优化：通过使透视表远离源头，可以减少皮肤进入剂量。通过使其靠近图像增强器（II），可以最大限度地提高图像捕获。在开始透视检查之前，II的位置应聚焦在感兴趣的区域上，而不是在透视检查期间进行调整。
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2.减少辐射散射：这可以通过在II周围安装铅垂来实现。应避免在患者周围使用铅盖，因为这会导致辐射散射增加。可以使用铋浸渍窗帘。
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3.可以使用介入手术期间的脉冲透视和静止图像来检查结果。
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4.尽可能进行非放大透视检查。
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5.避免在放射敏感区域（眼睛，甲状腺，乳房，性腺）上形成定角光束。
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6.经验丰富的技术人员有助于避免无意的透视，从而减少整体FT。
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7.当透视时间超过一定限度时，可以使用警钟或术中实时读数。
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8.超声可作为诊断、术前计划、术中设置和随访的主要方式。
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9.适当的记录：在儿童进行多次手术的情况下，应记录累积剂量史。
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10.可以通过集成剂量测量和剂量减少装置来完成设备修改。
RE减少策略在这组人群中至关重要。这对泌尿科医生的诊断、术前计划和决策提出了挑战[83]。最常用的策略是确保胎儿的安全。不同组织设定的安全累积剂量限值不超过50 mGy.水平超过1/3000，白血病风险加倍。在考虑尿石症治疗中的辐射风险时要记住的一件事是与输尿管镜检查（URS）阴性的风险相平衡。这可能是由于结石诊断的模糊性。一项试验报告，仅当同时使用US和NCCT进行诊断时，URS阴性为4.2%，而单独使用US或MRI时，URS阴性为20%以上。ESWL是妊娠期的绝对禁忌证，因为在动物研究中观察到胎儿死亡和畸形的风险增加[88，89]。PCNL被认为是妊娠期禁忌证，因为需要全身麻醉、患者体位困难以及需要透视[90]。有病例报告称，PCNL在所有3个妊娠期均安全进行，但没有足够的文献推荐PCNL在实验环境之外进行。
4.6.7.1 超声引导的访问和培训
一些研究报告，PCNL中X光透视引导通路（FGA）所需的荧光透视时间更长，这直接导致更多的辐射暴露]。根据Wang等人的Meta分析，与USG引导访问（USGA）组相比，FGA的X射线暴露时间延长了2.6分钟。超声在腔内泌尿外科手术中的应用不仅是成人和儿童人群的安全有效的替代方案，而且符合ALARA的原则。超声引导下访问培训将成为PCNL期间减轻RE的关键组成部分之一。针对US引导穿刺的受训者提出了各种训练模式。Veys等人提出了一种用于超声引导仰卧位内镜联合肾内手术（ECIRS）的泰尔防腐尸体训练模型。与透视检查相比，超声引导的肾穿刺可减少肥胖患者的辐射暴露，并降低成本。在没有透视引导的情况下，可以安全地进行完整的美国引导程序，并且被认为与常规荧光镜PCNL一样有效、可行和安全，具有零辐射暴露的优点。培训模式的外科技能发展可以帮助减少学员的学习曲线。
4.6.7.2 虚拟现实模拟器培训
PCNL的能力和熟练程度只有在平均36-45例和105-115例病例后才能实现。研究表明，既往接受过PCNL培训的泌尿科住院医师在FT减少的情况下执行该手术。当虚拟现实模拟器（VRS）用于培训居民实现经皮通道时，RE的减少证实了这一点。因此，VRS可以纳入训练的早期阶段，从而减少泌尿科医生和患者的辐射暴露。
4.6.8.1 临床治理
临床治理的四个关键组成部分是：
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临床有效性。
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临床审核。
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风险管理策略。
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教育，培训和持续的专业发展。
辐射安全是所有四个组成部分的一个组成部分[105]。
