vcv.pcv是什么专家共识：手术患者肺保护性通气策略：国际专家组推荐规范的解读

海军军医大学附属长海医院麻醉学部，上海 200433

上海市优秀青年医学人才培养计划（2017YQ015）；

上海市青年科技启明星计划（19QA1408500）

【专家共识】

术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications, PPCs）依然是影响外科患者围手术期康复和预后的重要原因。根据手术类型的不同，PPCs发生率为5%~33%，发生PPCs的外科患者术后30 d病死率高达20% 。十余年来，多项针对术中通气策略的临床研究已表明，肺保护性通气策略可显著降低PPCs的发生。鉴于影响临床肺保护性通气策略顺利应用的因素众多，来自6个国家精研机械通气的学者组成一个多学科团队，通过检索2018年7月18日前的相关文献，按照系统综述和Meta分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‑Analyses, PRISMA）流程筛选相关研究，并对651篇符合纳入条件的研究阅读全文，按照推荐分级的评价、制定与评估（Grades of Recommendation Assessment, Dvelopment and Evaluation, GRADE）评分进行总结和评估。最终，221篇文章被纳入肺保护性通气策略推荐建议的最终制定过程。根据质量等级，证据被标注为高、中、低和非常低，随后予以推荐强度分级。2018年10月1日，专家共识会议在德国法兰克福举行，根据Delphi法进行共识内容的投票和讨论过程，制定了手术患者肺保护性通气策略的首个国际专家组推荐规范，并于2019年12月刊发于《英国麻醉学杂志》 。现对该推荐规范予以详细解读。

患者术前评估应包括肺部风险的专项评估，以识别PPCs高危患者。尽管目前存在多种PPCs评分工具，但临床难以应用或缺乏外部验证 。因此，术中通气策略的选择应基于下述风险因素进行：年龄>50岁、BMI>40 kg/m2、ASA分级>Ⅱ级、阻塞性睡眠呼吸暂停、术前贫血、术前低氧血症、紧急或急诊手术、通气时间>2 h。

90%的全身麻醉患者会发生术中肺不张，并可持续至术后数周。术中肺不张会降低肺的功能残气量，增加肺的不均质膨胀，进而导致呼吸循环中肺被过度牵拉，从而增加呼吸驱动压［ΔP=Plat－呼气末正压（positive end‑expiratory pressure, PEEP）］ 。高ΔP是正压通气期间肺损伤的关键因素。因此，术中通气应防止肺泡完全塌陷，也应避免肺过度膨胀，以达到改善围手术期氧合和呼吸力学的目的，同时降低PPCs和肺氧化应激程度。

3.1　患者体位

仰卧位会引起腹腔器官向头侧移位，使膈肌上抬。患者应置于头高位或倾斜位。对肥胖患者而言，头高位可延长其无通气状态的安全时限，从而为气管插管提供更充足的时间。因此，麻醉诱导期间应避免仰卧位平躺，可保持30°头高位或反Trendelenburg体位。

3.2　诱导过程中无创通气

无创正压通气（non‑invasive positive‑pressure ventilation, NIPPV）或持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）是麻醉诱导期间的有效辅助手段，头高位结合NIPPV或CPAP可进一步减少由麻醉诱导导致的功能残气量下降，并增加PaO2和无呼吸氧合时间。但下述患者应当谨慎或禁忌：意识改变、特殊手术（颜面部、食管切除手术）或急诊手术（表1）。

4.1　潮气量

小潮气量通气［6~8 ml/kg（预测体重）］是肺保护通气策略的基石，且已得到多项研究证实。但仅使用小潮气量通气（不施加足够的PEEP）可能增加肺不张的风险。

4.2　PEEP

大量研究表明，机械通气时呼气末正压为零（zero end‑expiratory pressure, ZEEP）可导致麻醉后呼气末肺容量显著减小，肺不张面积增大，进而使再塌陷区域的肺顺应性降低，而充气肺组织则过度膨胀（容积伤） 。因此，不推荐气道或肺泡压力为ZEEP。个体化设置PEEP可改善氧合、呼气末肺容量和呼吸力学，但上述改善作用在气管拔管后可能很快消失。因此，尚需更多研究定量评估PEEP的保护作用对术后肺部结局的影响。此外，最佳PEEP水平仍存争议。多项大规模随机对照试验表明，小潮气量通气和增加PEEP（6~10 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）可预防PPCs，但PROVHILO研究（全身麻醉开腹手术的肺保护性通气研究）则未发现PEEP设置水平对PPCs的影响 。因此，PEEP最佳水平仍存争议，而个体化PEEP设置可能有益。专家组推荐，所有患者应至少给予5 cmH2O PEEP，随后进行个体化调整。

4.3　吸呼比

吸呼比通常设置为1∶2，但延长吸呼比至1∶1被证明可提供“时间应力平衡”，有助于降低气道峰压，带来有益作用。但是，鉴于缺乏明确的证据，专家组对吸呼比设置未予以明确建议，仅建议根据患者氧合、肺顺应性和ΔP水平，予以个体化设置和优化。

4.4　术中FiO2

增加FiO2可预防或纠正低氧血症，但可能导致高氧血症。高氧血症可能增加氧化应激水平，使末梢和冠状动脉血管收缩，降低心排血量，增加吸收性肺不张面积。但是，术中高氧血症与临床相关结局的关系仍不明确 。为此，专家组认为机械通气期间最谨慎的策略是维持正常的血氧水平。SpO2监测虽有助于识别低氧血症，但无法识别高氧血症。因此，一旦成功建立气道，尽可能吸入最低浓度的氧气（如FiO2应≤0.4）来维持正常血氧水平（SpO2≥94%），应避免非必要的高浓度吸氧。

4.5　机械通气模式

术中机械通气模式一般为压力控制通气（pressure‑controlled ventilation, PCV）和容量控制通气（volume‑controlled ventilation, VCV）。采用VCV模式时可获得较低的平台压、较高的潮气量并减少死腔量通气，而PCV可降低吸气峰压并改善动脉血气。由于比较VCV和PCV的研究结果不一及研究方式的异质性，专家组针对通气模式不予以推荐意见（表2）。

肺复张策略可改善肺顺应性和氧合。在麻醉诱导后和术中任一时间，均可实施肺复张策略，但低血容量、严重肺气肿或慢性阻塞性肺疾病患者实施肺复张策略期间可能发生低血压。因此，应谨慎考虑肺复张策略的风险收益。此外，目前缺乏高质量临床证据支持气管插管后手术患者常规实施肺复张策略。

5.1　手动肺复张

可通过调节限压阀设置充气压力，保持麻醉机上的呼吸皮囊持续向肺部充气。当手动肺复张切换至呼吸机机械通气模式时，可导致气道正压的短暂丧失，可能导致肺泡的再次塌陷。因此，宜选择呼吸机驱动的肺复张策略。

5.2　呼吸机驱动的肺复张

呼吸机驱动的肺复张分为3种：肺活量、压力控制及容量控制型复张。呼吸机可提供CPAP或使吸气保持7~8 s 。专家组认为，对肺部健康的患者，持续7~8 s的吸气时间是恰当的，但应根据患者个体特征（BMI增加、Trendelenburg体位及腹部充气的腔镜手术）决定是否增加吸气时间和吸气峰压。专家组推荐，在肺复张期间应予以可允许的最低氧浓度，给予最低有效水平的吸气峰压和最低次数的吸气动作。

5.3　肺复张策略相关并发症

可发生低氧血症和血流动力学波动。在肺复张前后，应持续实时监测血流动力学和SpO2，并确保血流动力学稳定。

5.4　术中动态肺功能和氧合的监测

所有接受机械通气的患者，应持续评估肺顺应性、ΔP和肺平台压，应根据固定潮气量基础上的肺顺应性优化呼吸力学。当前主要依靠监测SpO2预防低氧血症，干预手段多限于调整FiO2，而未能改变肺功能紊乱的潜在原因，从而无法显著纠正肺通气/血流灌注比失调 。因此，呼吸参数在设置上应尽可能保护肺顺应性，防止肺过度受牵拉，保持最低有效驱动压。在实施肺复张后，应个体化调整PEEP水平，以避免肺泡过度扩张或塌陷。

与麻醉诱导期的建议类似，应优化患者体位（头部抬高≥30°），避免ZEEP。应避免拔管前气管导管内吸引的常规做法，以免降低肺活量。其他有益策略包括避免拔管抵抗和呛咳，避免拔管后上呼吸道梗阻等。将呼吸机拨至自主通气模式，寄希望于增加二氧化碳来刺激患者自主通气的做法，也应当避免。

6.1　麻醉苏醒期氧浓度

麻醉苏醒时，FiO2>0.8显著增加肺不张的形成。若临床允许，麻醉苏醒时应保持FiO2≤0.4。气管拔管后，SpO2<94%的患者可额外予以氧气。

6.2　无创呼吸机支持

对术前需使用无创呼吸机来维持足够通气的患者，术后应考虑预防性使用NIPPV或CPAP（表3）。

机械通气是全身麻醉患者术中管理的基本环节。十余年来，发轫于急性呼吸窘迫综合征患者通气管理的多项临床研究，为围手术期肺部并发症高危手术患者的通气管理提供了经验借鉴和有益思考 。由此形成的肺保护性通气策略，已被证实可显著降低手术患者肺部并发症的发生率和严重程度。

肺保护性通气策略的实质主要包括下述方面：首先，控制潮气量或平台压以防止吸气末肺容积过高，达到减少容积伤和气压伤的目的；其次，利用恰当、个体化的PEEP使更多肺泡维持开放状态，以减少肺不张；第三，通过肺复张策略以改善局灶性肺不张，改善肺的顺应性；最后，控制FiO2以避免氧化应激损伤。合理、恰当地运用上述策略，将其整合至当今的加速康复外科方案，将有助于进一步降低肺部并发症高危患者的围手术期风险，进一步在改善患者术后康复和预后上发挥积极作用。

手术患者肺保护性通气策略的国际专家组推荐规范，是针对这一领域的首个国际性指南。该推荐规范共形成9条具有中高级质量和专家强烈支持的推荐和声明（表4）。这些内容系统总结并评价了当前的术中呼吸管理策略，并提供了较为完善的呼吸力学分析，对临床麻醉实践极具参考价值。

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