vcv.pcv是什么【麻海新知】机械通气模式对肺切除患者术后肺部并发症的影响：一项随机对照试验-上海聚慕医疗器械有限公司

背景

术中机械通气模式对单肺通气胸外科手术后肺部结局的影响尚未明确，本研究评估了三种常见的机械通气模式对肺切除手术患者术后肺部并发症的影响。这是首次评估三种机械通气模式对肺切除手术患者肺部结局影响的随机对照试验。相关结果发表在2022年11月的Anaesthesia杂志。

概述

术后肺部并发症在单肺通气的肺切除手术后很常见，是影响术后发病率和死亡率的主要因素。胸外科患者术后肺部并发症的发生率（14%-59%）高于其它不需要单肺通气的手术类型。降低术后肺部并发症的发生率可能部分通过实施肺保护通气策略来实现。然而，机械通气模式在肺保护性通气中的作用仍不确定。

现代麻醉机通过各种通气模式精确地提供所需的气体体积和压力。目前，最常用的通气模式有容量控制通气（VCV）,压力控制通气（PCV），压力控制-容量保障通气（PCV-VG）。由于现有证据的异质性和2019年国际专家共识对外科患者肺保护性通气的建议，目前没有推荐特定的通气模式。与VCV相比，PCV在胸腹部手术中可以提供更好的氧合，更低的吸气峰压，更少的炎症介质释放以及改善肺动态顺应性。与此相反，一项包含109360例患者的回顾性研究结果表明，PCV组患者术后肺部并发症的发生率高于VCV组。结合PCV和VCV联合应用的特点，建议采用PCV-VG降低气道压力，改善氧合。然而，关于机械通气模式与肺部结局的证据参差不齐，一些小型随机对照试验在胸外科手术患者中得出来不同的结论。同样，没有明确的证据表明一种通气模式与其他通气模式相比可以降低术后肺部并发症的风险。

探索胸外科手术中最佳的通气模式是必要的，可为该领域提供最佳的实践信息。因此，本研究设计了一项随机对照临床试验，以明确在肺保护性通气的情况下，术中通气模式是否对肺切除手术的患者术后肺部并发症的发生有影响。

方法

本研究从四川大学华西医院和乐山市人民医院招募患者，这两个研究地点均获得了伦理委员会的批准，并取得了所有参加研究患者的书面知情同意书。患者在手术前一天被招募，本研究纳入了连续的成年患者，年龄≥18 岁，在全身麻醉下接受择期肺切除手术，预期单肺通气时间≥1 小时，ASA 分级为I- III级。本研究排除了以下患者：术前有急性肺损伤病史；最近 3 个月内出现急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭；危重疾病，包括严重的肝功能障碍（肝功能衰竭或 Child-Pugh 评分B或C）；慢性肾功能衰竭（肾小球滤过率<30 ml/min) ；心力衰竭，NYHA>III级;既往肺部手术史；未控制的哮喘；或1s用力呼气量(FEV1) <60%。参与者由协调中心随机分配（1:1:1），使用计算机生成的分配顺序，每组六人一组，以平衡不同地点的随机化并保持研究组之间的同质性。治疗分组被密封在提供给临床医生的按顺序编号的不透明信封中，麻醉医生知情患者分组情况，外科医生、护士和评估结果的调查者不知道分组情况。

根据胸外科手术后加速康复指南来实施围手术期护理。所有受试者均接受心电图、脉搏血氧饱和度、无创或有创血压、脑电双频指数和神经肌肉阻滞监测。静脉注射咪达唑仑(0.05–0.1 mg/kg)、丙泊酚(2–2.5 mg/kg)、舒芬太尼(0.3–05ug/kg)和顺式阿曲库铵(0.1–0.3 mg/kg)进行麻醉诱导。在双腔气管插管后，使用吸入麻醉药或静脉泵注丙泊酚维持麻醉，保证脑电双频指数在40-60之间，术中持续泵注瑞芬太尼(0.1–0.2 ug/kg/min)用于镇痛，每5分钟监测一次TOF计数。在手术过程中麻醉医生努力维持TOF计数为1或0，并在手术结束时，TOF计数至少为3时，使用新斯的明（0.02–0.04 mg/kg）拮抗神经肌肉阻滞。对于无糖尿病和消化道溃疡的患者，麻醉诱导后给予非甾体类抗炎药（氟比洛芬酯50mg）和甲强龙40mg。术中给予乳酸林格氏液3–4ml/kg/h。根据临床需要给予胶体溶液或血液制品。术中血流动力学的目标是平均动脉压在70-100 mmHg之间，心率在50-100次/min。

多模式镇痛方式包括肋间神经阻滞、病人自控静脉镇痛和非甾体类抗炎药，维持数字疼痛评定量表 <4。手术结束时在电视胸腔镜辅助下，外科医生用0.5%罗哌卡因阻断T4-T9肋间神经。

术中机械通气方案与既定的肺保护性通气方法一致。所有受试者被随机分配到VCV,PCV,PCV-VG组，并在气管插管后的接受相应模式的机械通气。双肺通气时采用的呼吸机参数值：潮气量6–8 ml/kg (使用预测体重)；PEEP 5 cmH2O; FIO₂ 0.5–0.8；吸呼比1：2；调整呼吸频率以维持ETCO₂ 4–4.7 kPa。气管插管后即时、单侧肺通气开始时、双肺通气重新开始时、手术结束时以及出现低氧血症（定义为PaO₂<8kPa或SpO₂<92%且无任何血流动力学不稳定或气道损害的证据）时进行复张操作。在持续气道正压30 cm H₂O (双肺通气)或20 cm H₂O(单肺通气)下进行15s-20s的复张操作。记录呼吸指标包括潮气量、吸气峰压、动态肺顺应性和ETCO₂。

主要结局指标是根据公认的肺部并发症定义和ARISCAT定义（呼吸道感染、肺不张、呼吸衰竭、支气管痉挛、胸腔积液和气胸），术后7天内肺部并发症的发生。次要结局指标包括：术后7-30天内肺部并发症；再次气管插管；计划外入院ICU；住院时间；肺部并发症分级。

通过ARISCAT评分和临床虚弱量表分别评估肺部并发症和虚弱风险。从手术当天到术后第7天或出院，由盲化的研究者和外科医生每天测量结果。在术后第2天或第3天，以及怀疑有任何肺部并发症时，进行强制性胸片和常规实验室检查。肺部并发症按0-5评分分级，0级表示无肺部并发症症状或体征， 1-4级表示进展性较差的并发症，5级表示出院前死亡。采用相同的术后肺部并发症评估系统，根据先前的试验数据计算样本量，预计VCV或PCV组的主要结局发生率为31% 。本研究计算出1224名样本量，从而提供80%的效力检测出在双边I型错误率为0.017情况下，主要结果中10%的绝对差异，允许5%的失访。

主要和次要结局指标的统计分析采用意向治疗原则，没有计划的中期分析。在敏感分析中还进行了术后肺部并发症的符合方案分析。正态性用Shapiro-Wilk检验。连续变量被描述为均值(SD)或中位数(IQR[范围])，并在适当的时候使用方差分析或Kruskal-Wallis检验进行比较。分类变量采用Pearson检验或Fisher精确检验进行比较。序类变量采用Kruskal-Wallis检验进行比较。当发现显著差异时，进行组间的两两比较。采用Kaplan-Meier生存曲线和log-rank检验评估术后7天内肺部并发症发生的时间。单独的logistic回归模型与治疗、亚组（年龄、BMI、吸烟史、单肺通气时间和手术操作）及其相互作用作为自变量进行预先定义的亚组分析，二级分析，符合方案分析和事后分析的结果仅被解释为探索性分析，双尾P<0.05具有统计学意义。所有数据分析均使用IBM SPSS Statistics 26.0软件进行。

图1:试验流程图

VCV，容量控制通气；PCV，压力控制通气；PCV-VG，压力控制-容量保障通气；ITT，意向性分析；PP，符合研究方案分析；OLV，单侧肺通气

表1:接受肺切除手术患者随机分为三种不同通气模式的术中基线特征。值为数字（比例）、均值（SD）或中位数（IQR[范围]）

FEV1，1秒用力呼气量；FVC，用力肺活量；VATS，电视辅助胸腔镜手术；OLV，单侧肺通气

表2:三种不同通气模式患者的术中通气参数。值是平均值 (SD) 或中位数 (IQR [范围])

OLV，单侧肺通气

结果

本研究在2020年9月至2021年12月期间招募了1224名参与者，所有参与者均被纳入治疗意向分析。58例患者因单肺通气时间<1h和违反方案而被排除在符合方案分析之外（图1）；除吸烟史外，基线特征在各组之间没有显著差异（表1）。PCV组吸烟者较少，最常见的手术类型是肺叶切除术571例(47%)，电视胸腔镜手术1205例(98%) ，首选的麻醉方案是吸入麻醉，病人自控静脉镇痛1033例（84%）。任何研究时间点的潮气量值在各组之间都是相似的（表2），VCV组患者的峰值压力值明显较高，动态顺应性在任何时间点都较低。

主要结局指标肺部并发症在VCV组有87例（21%）患者、PCV组有89例（22%）患者以及PCV-VG组有95例（23%）患者，P=0.831（表3，图2以及在线补充信息，表S1）。三组肺部并发症的症状组成之间也没有差异。最常见的肺部并发症是肺不张126例（10%），呼吸衰竭111例（9%），呼吸道感染66例（5%）。在最初7天内，肺部并发症的严重程度没有显著差异(表3) 。术后无严重肺部并发症，只有12例 (1%)患者出现中度肺部并发症。术后7-30天的肺部并发症相似。次要结局指标包括再次气管插管、计划外入住ICU和术后住院时间在各组间没有差异。亚组分析中所包含的变量均未产生统计学上的显著差异（在线补充信息，附录S1和表S2）。

表3:三种不同通气模式患者的主要结局指标和次要结局指标。值是数字 (比例) 或中位数 (IQR [范围])

图2: Kaplan-Meier 生存曲线代表术后7天内各组肺部并发症的发生时间。

VCV（——），PCV（……）,PCV-VG(——)

结论

在接受单肺通气肺切除手术的患者中，呼吸模式的选择不影响术后肺部并发症的风险。这是首次通过随机对照试验研究了三种呼吸模式对接受肺切除手术的患者的肺结局的影响。

麻海新知的述评

这项对肺切除手术患者中进行的随机对照试验中，在肺保护性通气背景下，机械通气模式的选择对术后7天内肺部并发症的发生没有影响。接受胸外科手术患者发生肺部并发症的风险特别高。预防胸外科患者术后肺部并发症的最佳通气策略仍不清楚。据本研究所知，这是目前最大的随机临床试验，以临床相关的患者为中心，研究通气模式在接受肺切除手术患者中的作用。本研究没有发现三组之间主要结局指标术后肺部并发症有显著差异。研究采用了肺保护性通气策略，包括低潮量、使用PEEP和复张操作。这些操作可能会降低术后肺部并发症的风险。使用现代呼吸机和肺保护性技术可以减轻这些通气模式之间术后肺部并发症的差异。本研究的发现可以推广到单肺通气胸外科手术中的麻醉方法。

三种机械通气模式具有不同的工作原理。与 VCV 相比，PCV 的主要优势是气道峰压较低，从而降低气压伤的风险。PCV-VG模式结合了VCV和PCV的特点，可以通过减速流量以最低的吸气气道压力提供恒定的潮气量。本研究的结果显示，VCV组患者的气道峰值压高于PCV和PCV-VG组，这与以往关于通气模式类型的研究结果相一致。此外，在整个研究期间， VCV组患者的肺动态顺应性低于PCV和PCV-VG组。在VCV模式中，气道压力随目标容积呈线性增加。肺外科手术通气模式的临床研究发现，显著降低气道峰值压力和改善气道动力学是PCV和PCV-VG的优势。然而，以这种方式降低气道压力不太可能成为临床优势。单肺通气时PCV模式下主支气管测得的峰值气道压降低没有临床意义，因为压力几乎完全消散在气管导管中。虽然气道峰压值和动态肺顺应性组间差异有统计学意义，但差异较小，数值均在正常范围内。常规测量气道压力不能反映支气管压力，呼吸变量与可测量临床结果的相关性尚不清楚。

本研究的发现与其他研究基本一致。理论上，PCV和 PCV-VG产生了较高的初始流量和较大的回路-肺泡压力梯度使潮气量分布更均匀，促进通气肺单位的复张。然而，在本研究研究过程中应用 PEEP 和复张操作也可以使塌陷的肺重新充气，并与呼吸力学的改善有关。因此，PCV 和 PCV-VG 的优势可能被肺保护策略所抵消。此外，PCV仅对急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征患者有益处。没有统计学差异的另一种解释可能是由于手术和麻醉的持续时间相对较短，通气模式的肺保护作用不足以对肺部结局产生影响。此外，本研究发现术后肺部并发症分级和次要结局指标也没有统计学上的显著差异。总体而言，本研究的结果显示，一种通气模式与另一种通气模式相比没有临床相关益处。

尽管进行了随机分组，但三组之间有吸烟史的患者数量仍存在少量失衡。然而，通过Logistic回归模型分析表明，包括吸烟影响的亚组分析并不对结果指标有显著影响。由于干预的性质，麻醉医生知晓患者分组情况，但结果评估是由盲化的研究者进行的。需要对以往患有肺部疾病的人群进行比较研究。本研究没有发现一种通气模式在肺切除术后肺部结局方面比其他通气模式具有实质性优势。

编译赵芝佳

述评杨涛

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原文：

Li XF, Jin L, Yang JM, Luo QS, Liu HM, Yu H. Effect of ventilation mode on postoperative pulmonary complications following lung resection surgery: a randomised controlled trial. Anaesthesia. 2022 Nov;77(11):1219-1227. doi: 10.1111/anae.15848.

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