有一位小回老师，最近在新单位开展通路穿刺规划的工作，挨个肾友画“花臂”，遇到一些拿不准的通路设计时就想找人一起唠唠，就这样在5月初的时候小回老师、乐无忧老师和我（多多）三个人建了个群，时不时发一些案例，一起讨论。
我们也想将这些群里讨论的通路案例内容，分享给平凡人的读者朋友，有时候想要强调的知识点可能就一个，或者说看起来很简单，但肯定是重要的且在当前是存在问题的，希望能对认知偏差的老师提个醒，也欢迎更多的老师可以参与分享，让每个人都能有所收获，更重要的是肾友也能因此受益，这是极好的事情。
案源提供：小回老师
技术指导：乐无忧老师
文字创作：爱·多多
今天上午小回老师发到小群群里新的照片（4.15），肉眼可见淤青扩散的更广泛了，都已经渗到肘后（这个确实图片看不到，我们看到了视频）~
不慌不慌，其实并没有变得更严重，肉眼看起来的加重是渗血的自然发展趋势，淤青的完全消散需要点时间和耐心。
小回老师提问：您说的套管针建立隧道，怎么操作的？我没有这么操作过。
哈哈，没想到昨天的文章竟然还有后续：透析护士｜新瘘穿刺，选对合适的“作战方案”和“武器”才能降低渗漏风险
昨天文章中提到了用透析专用套管软针制作扣眼隧道，其实当时文章中表达的是使用透析专用套管软针穿刺一个点位（同扣眼隧道建立要求），待隧道形成后可更换钝针，这种方式是乐无忧老师单位所采取的方案；
而另一种方案就是使用透析专用套管软针进行血管内留置，直至隧道形成后再更换钝针，近几年也有相关的技术报道，我们今天也在此分享一下操作方法，当然，技术的开展一定要从多方面考量，选择最适合该肾友的方案。
文章中介绍了透析专用套管软针建立扣眼隧道的穿刺方法，蓝色字是我们的一些讨论；
🌸穿刺点选择原则：动静脉内瘘功能良好，血管粗直、无水肿、紫癜、疤痕、血管瘤；
因为是研究性文章，因此选择的肾友血管条件相对较好，对于临床血管粗直的肾友，我们还是建议使用绳梯穿刺方式或是阶梯原位穿刺方式；
扣眼穿刺方法适合血管条件不好、穿刺困难、内瘘穿刺范围局限的肾友，如糖尿病肾病患者、高龄患者、凝血功能障碍患者，或是我们前文中提到的内瘘血管壁薄、血管弹性差的患者，穿刺拔针后不易压迫止血，后期形成血肿，影响下次透析穿刺的肾友。
🌸穿刺方法：选定穿刺点，皮肤消毒直径＞5 cm（建议消毒面积大一些），透析专用套管软针（这里删除了品牌型号），初次穿刺成功后，拔出针芯，软管留置于内瘘血管腔内，针尾连接肝素帽并固定，穿刺处贴透明敷料（透明的利于观察局部情况）。
每4h用肝素盐水（肝素浓度10mg/ml）封管1次，每日监测凝血。封管前抽去透析专用套管软针管腔内液体，0.9%氯化钠冲净管腔内血液，再用封管液按照管腔容量进行脉冲式封管，保持管腔内无残留血液。
每次封管前观察透析专用套管软针是否固定良好，穿刺处有无红肿、渗血等情况。
血液透析时使用透析专用留置软针透析，封管同前，观察血流量情况。透析间期嘱患者保持穿刺点的干燥，勿牵拉穿刺侧肢体，穿刺处疼痛肿胀等及时告知医护人员，教会患者透析专用套管软针脱出的应急处理。
🌸：内瘘扣眼隧道成功判断标准：透析专用套管软针一般留置 8～14d，待留置针松动、少量渗血时行彩色多普勒评估，可见皮下隧道（即扣眼）形成之后，判定为扣眼隧道成熟，拔出透析专用套管软针，开始使用钝针穿刺。
该研究使用透析专用套管软针建立扣眼隧道共 32 例，成功 27例，成功率 84.38%
研究中所有肾友凝血正常，3例发生透析专用套管软针血栓形成，2例发生部分脱出，予以提前拔除；无扣眼隧道感染、无渗血；透析专用套管软针留置期间，所有患者均固定良好，无自行脱出者。
王冠群,刘苗,肖燕.透析用留置针在自体动静脉内瘘扣眼穿刺建立隧道中应用[J].中国血液净化,2020,19(7):500-502
以上是具体建立扣眼隧道的方法，从研究结果来看，隧道成熟时间较短，成功率高，相较于传统的隧道建立方法（锐针或套管针每次三或六同，但实际上很难做到绝对的同），透析专用套管软针建立扣眼隧道可避免假隧道形成，钝针一次进针成功率高。
针对血栓形成和部分脱出的情况，可以采用加强封管次数和巡视管理来针对性预防。
当然，我们很久之前也分享过与此相关的一些内容，来自一些学者的担忧和临床曾经发生过的不良事件：存在透析专用套管软针软管断裂进入体内的可能。警示我们任何操作都有风险，要做好相应的风险预案。
✨来源：血管通路规划讨论小组（3）
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