产后需要采用什么器械肩难产的临床诊断及急救处理流程

【作者】何林余美佳李红雨谭琼易淑华王丹常青

【基金项目】肩难产急救技能培训及应用（2018jstg004）

【作者单位】400038重庆，陆军军医大学第一附属医院妇产科

【通信作者】常青，Email:cqli99@126.com

【摘要】目的分析肩难产发生特点，降低相关母儿并发症。方法回顾性分析2013年1月至2018年12月陆军军医大学第一附属医院产科收治的紧急发生肩难产病例16例的临床资料，分析指标包括肩难产高危因素、诊断、助娩方式及母儿结局。结果6年内经阴道分娩共16252例,肩难产16例，发生率0.1%。高危因素分布为巨大儿3例，妊娠期糖尿病4例，器械助产5例，4例患者无高危因素。7例肩难产确诊表现为胎头娩出后胎肩嵌顿，9例表现为胎头娩出胎肩嵌顿并合并有“乌龟征”的临床表现。16例肩难产病例运用3～5种经阴道最终娩出。母儿结局：产后出血1例，会阴侧切11例，软产道损伤9例，无严重会阴裂伤；14例新生儿健康状况良好，1例新生儿3月龄时发现眼睑下垂，1例失访。结论肩难产仍是无法预测的产科急症，需要正确判断肩难产的发生，掌握肩难产救治流程，快速施救，从而降低母儿并发症。

【关键词】肩难产；高危因素；并发症

肩难产是指胎肩娩出困难，胎头-胎体娩出时间超过60s或者需要使用助产技术娩出胎肩，除常规下压胎头协助胎肩娩出外需要其他助产方式分娩［1-2］。肩难产发生率0.2%～3%［3］，我科近5年肩难产发生率为0.1%，低于国内文献报道，本研究通过临床分析近6年我院产房肩难产病例，旨在总结经验，以便于今后临床工作中遇到此类患者参考处理。

资料与方法

一、研究对象

2013年1月至2018年12月在陆军军医大学第一附属医院妇产科经阴道分娩共16252例，其中肩难产16例（初产妇8例，经产妇8例），发生率0.1%。患者年龄25～40岁，平均（31±4）岁；孕周37+5～41周，平均39+1周；自然分娩11例，阴道助产5例。新生儿出生体重2990g～4555g，平均（3680±389）g；新生儿男性10例，女性6例。

二、方法

1.研究方法：

采用回顾性研究方法收集肩难产病例临床资料，包括患者高危因素（既往肩难产史、巨大儿、妊娠期糖尿病、器械助产、诱导分娩），母儿结局（处理方式、胎头娩出到胎肩娩出时间、新生儿血气分析、产伤、产后出血、软产道裂伤、会阴侧切）。

2.肩难产的诊断标准和处理方式：

（1）诊断标准：经阴道分娩胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方，用常规手法不能娩出胎儿双肩［2-3］；

（2）处理方式：均按照美国妇产科医师协会介绍的肩难产的处理流程HELPERR口诀进行救治，并对操作顺序进行适当调整。

结果

一、高危因素

16例患者中巨大儿有3例(体重大于4000g)，占18.6%；妊娠期糖尿病4例，占25%；器械助产5例，占31.3%；同时存在2项高危因素的有5例，同时存在3项者有2例，无高危因素患者4例；16例患者均无过期妊娠及既往肩难产史病史。见表1。

二、肩难产确诊情况

7例肩难产为胎头娩出后胎肩嵌顿，9例为胎头娩出胎肩嵌顿合并有“乌龟征”的临床表现。

三、肩难产娩出情况

16例肩难产病例运用肩难产助娩HELPERR口诀3～5种方式经阴道最终娩出，其中5例以3种助娩方式娩出，8例以4种助娩方式娩出，3例以5种方式助娩方法娩出；胎头娩出到胎肩娩出时间、助娩方式见表1，新生儿出生时脐动脉血气分析见表2。

四、母儿结局

产后出血1例，会阴侧切11例，软产道损伤9例无严重会阴裂伤及其余并发症存在，均顺利出院。产时新生儿轻度窒息2例，无其余合并症存在；产后随访14例新生儿健康状况良好，1例新生儿3月龄时发现眼睑下垂，1例失访。见表2。

讨论

一、重视肩难产高危因素识别

目前公认肩难产高危因素有巨大儿、糖尿病、手术阴道分娩、既往肩难产史、男婴等。研究表明，既往肩难产史患者本次发生肩难产风险增加10～20倍，巨大儿发生肩难产风险增加6～20倍［3］。

本组资料巨大儿肩难产共3例，占19%。巨大儿是肩难产主要危险因素，随胎儿体重增长，其发生肩难产几率渐增大，体重4001～4250g时发生率为5.2%，体重4251～4500g时其发生率为9.1%，体重4501～4750g时发生率为29.0%［4］；妊娠期糖尿病4例，约占25%，妊娠期糖尿病是肩难产另一高危因素，由于肩部周围组织对高血糖和高胰岛素敏感，胎儿胎肩/头围比例增大，导致胎肩更易嵌顿于耻骨联合，另一方面妊娠期糖尿病更易导致巨大儿，增加肩难产的风险［5］。

本资料16例肩难产中器械助产5例，占31%，国内外对肩难产的高危因素的研究认为器械助产与肩难产的风险增加有关，据国外文献报告，其相对风险为4.6~28.0［6］；Nesbitt等［7］对175886例体重大于3500g的婴儿分娩的研究发现，器械辅助分娩中，在控制了包括糖尿病在内的其他因素之后，辅助分娩使肩难产的风险增加了将近两倍（OR＝1.9，P=0.0001）；国内一项对肩难产的多因素Logistic回归分析，使用助产的OR值为6.3（P小于0.001），器械助产者肩难产发生率增加，但对于使用助产与发生肩难产的相互作用机制尚未明确，两者之间的内在机制仍需进一步研究［8］。

本资料中诱导分娩共8例，占50%，诱导分娩作为肩难产的高危因素常与其他高危因素合并存在如巨大儿、妊娠糖尿病等，对于其引发肩难产的原因所见研究较少，大样本的回顾性研究证明二者具有显著相关性［7］，仍需进一步的认识。因此重视肩难产高危因素是减少或避免肩难产的第一道防线，如孕期指导孕妇规范控制体重、控制血糖及分娩时严格掌握器械助产适应证等。现有的证据表明，大多数肩难产病例没有主要危险因素，即使是最好的产前预测因子也只具有较低的阳性预测值［6］。故肩难产难以预测，应重视可能的高危因素，做好应急预案。

二、肩难产临床诊断

现在主要采用的标准是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方，常规手法不能娩出胎儿双肩［2-3］。胎头娩出后胎颈回缩的现象称为“乌龟征”，但仅有“乌龟征”这一征象尚不足以诊断肩难产，且不是每一例肩难产都会出现这种征象［9］，本资料的16例肩难产中7例为胎头娩出后胎肩嵌顿，9例为胎头娩出胎肩嵌顿合并“乌龟征”，因此应当正确把握其判别标准，避免主观误判。

三、肩难产临床急救处理流程

我科肩难产处理参照美国妇产科医师协会的HELPERR口诀进行救治，处理时应用McRoberts法和（或）压前肩法娩肩失败后立即应用口诀的最后一步，即Gasbin法，当体位改变后，向下的重力和骨盆真结合径和后矢状径可以使部分胎肩从耻骨联合下滑出［5］，该处理方式在16例病例中应用最多，且8例常规娩出病例均是采用Gasbin法后改变为截石位娩出。

陈志芳等［10］关于Gasbin法处理肩难产效果的研究指出，1min和5minApgar评分小于等于7分比例均明显降低，新生儿和产妇并发症发生率均显著降低，因此在临床操作中肩难产处理方式顺序可根据临床实际情况适当调整，Gasbin法可以在肩难产助娩采用HELPERR操作中较早应用。

关于肩难产各类急救手法，美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriansandGynecologists,ACOG）认为，至今仍无随机对照研究比较肩难产各项处理手法，但牵拉后臂法在处理肩难产时有很高的完成度，采用McRoberts法、压前肩法、牵拉后臂法在4min内可以解除95%的肩难产［3］。本资料显示16例肩难产病例在与几种助娩方法结合后，有4例最终以牵后臂法娩出。

肩难产是产科急症，把握处理流程有利于有序的救治，但因其发病率低和潜在的母儿并发症，难以在实际工作中获得更多的训练。

2017年美国妇产科医师学会《肩难产临床实践指南》指出，在专门肩难产模拟演练场景中学习相关技能可以根本上提高医生，特别是实习医生技术流程［3］。在阿根廷、刚果、危地马拉等6个国家挑选医院，对产科医务人员进行为期3d的模拟培训课程，比较其训练前后医院分娩死产率均有明显改进，从23.0‰降低到15.9‰［11］。

Dahlberg等［12］对10年的肩难产模拟训练结果分析表明，培训后助产人员处理肩难产时感到更有信心，肩难产臂丛神经损伤率从培训前的73％，降至培训后的17％。

本研究16例肩难产助娩应用了3～5种方式最终解除胎肩嵌顿，其中5例以3种助娩方式娩出，8例以4种助娩方式娩出，3例以5种方式助娩方法娩出。单一的手法难以解决胎肩的嵌顿，尤其面对复杂的胎肩嵌顿情况时，结合多种手法以提高成功的可能性。

专家共识表明，在McRoberts手法失败的情况下，围产专业人员至少还应掌握其他2种方法［13］，且随着救治的进行手法由非侵入性变为侵入性，其复杂性以及潜在的母儿损伤也会增加。因此应当结合肩难产特点，应用模拟演练训练并掌握肩难产的手法与处理流程及时启用应急预案。虽然没有前瞻性的结果证明哪种处理口诀有效，但在实际中有利于救治的有序开展。

此外，需要注意的是肩难产模拟训练可以明显降低臂丛神经损伤的发生率，但并不能减少肩难产对产妇的损伤，其发生率与采用的肩难产手法没有关系［3］。

本组病例中发生产后出血1例，软产道损伤9例，故在分娩后应当常规检查软产道，严密观察、积极处理，减少产后出血发生率；新生儿轻度窒息2例，按照“新生儿窒息诊断的专家共识”［14］进行新生儿复苏抢救。

总之，虽然肩难产仍然无法准确预测其发生，但通过结合可能存在的高危因素，快速识别，明确诊断后，迅速启动应急预案，可以一定程度降低母儿损伤风险，提高分娩质量。

作者：何林，余美佳，李红雨,等

来源：产科急救在线

本文引用：

何林，余美佳，李红雨,等.肩难产紧急处理16例分析［J/CD］.中华产科急救电子杂志，2020，9(1):44-48.