患者，男，28岁，因“左中耳胆脂瘤术后听力下降1年”入院。病史特点：①1年前行左耳开放式乳突根治+胆脂瘤切除+鼓膜修补手术，术后左耳流脓情况好转，诉听力下降，无眩晕头痛，无耳鸣，无耳痛不适，术后未复查。②专科检查：无面瘫，左耳后可见手术瘢痕，左外耳道口扩大，乳突术腔见膜性分隔，鼓膜紧张部后下见中等大小穿孔，术腔及鼓室内未见明显分泌物。音叉检测：RT左耳（-），右耳（+），WT偏左。捏鼻鼓气提示双侧咽鼓管通畅。③辅助检查：颞骨CT考虑左耳乳突术后，听小骨缺如。纯音测听示左耳言语频段平均听阈70dB，气骨导差大于40dB，以中低频听阈损失重，右耳低频听力轻度下降；鼓室图：左耳压力不能维持，右耳A型。
图1/图2双耳耳内镜对比照片。图1.右耳鼓膜像。①内陷的松弛部；②.完整的紧张部。图2.左耳鼓膜像。①鼓膜表面干痂；②内陷的鼓膜；③鼓膜紧张部后下中等大小穿孔。
图3双耳纯音听阈。
图4-7为左耳颞骨CT轴位片。图4.外半规管层面。①内听道；②面神经迷路段；③原上鼓室处，无听小骨影；④外半规管。图5.前庭窗层面。①耳蜗；②前庭；③面神经水平段；④乳突术腔内膜性分隔。图6.蜗窗层面。①蜗窗；②面神经垂直段。图7.颈内动脉层面。①鼓膜；②面神经嵴；③乳突腔内膜性分隔。
1、中耳胆脂瘤术后鼓膜穿孔（左）；2、传导性聋（左，中重度）。
鉴别诊断围绕1、鼓膜修补术后穿孔；2、中重度传导性聋进行分析。
鼓膜修补手术的关键在于移植床，需要为移植物建立充足的血供、可靠的支架和有效的固定。鼓膜修补手术现多采用前翻外耳道皮瓣内置法（全翻内衬法），该手术方法能提供一个蒂在外耳道前壁的外耳道皮瓣，该处系上颌动脉分支耳深动脉分布到鼓膜上皮层和纤维层形成鼓膜外侧血管网，以及上颌动脉分支分布到鼓膜前下象限粘膜层形成鼓膜内侧血管网，移植物置于残余鼓膜–纤维鼓环–外耳道皮瓣内侧面，确保有丰富的血供。该手术方法还能提供一个宽约6mm的环形外耳道骨面作为移植床，移植物置于鼓沟和锤骨柄的外侧面或听骨链的最外侧端，有可靠的支撑架，而且该法能对移植物实施有效的固定。
本例患者上次手术移植物选用颞肌筋膜，在内衬的明胶海绵吸收后，加上患者术后参加了高强度体能训练，可能导致移植物的脱落。颞肌筋膜或者软骨膜在鼓膜愈合过程中仅起支架作用，无加厚作用，新成形的鼓膜缺少中间的弹力纤维层，缺少弹力纤维层的新鼓膜难以对抗鼓室负压，易造成内陷粘连和再穿孔。另外鼓膜大穿孔后成形的鼓膜中央血供较差，远期容易再穿孔。上述因素造成了鼓膜的不愈合或愈合后再穿孔。
术中彻底清除病灶和大量盐水冲洗，术后良好的中耳通气引流状态，能大大降低中耳胆脂瘤复发、术腔感染的发生，避免因胆脂瘤的残留、移植物感染，术后不干耳导致鼓膜修补后再穿孔的可能。患者第一次手术后患耳未再流分泌物，无耳痛流血等情况，捏鼻鼓气提示双侧咽鼓管通畅，患者鼓膜穿孔为感染后再穿孔的可能性小。
中耳的传声作用主要是质量、劲度和摩擦三因素决定的，质量即惯性成分，主要是鼓膜、听骨链和内耳淋巴的惯性。劲度即弹性成分，主要取决于鼓膜、鼓室内的空气、听骨链韧带及关节、镫骨底板、圆窗膜及内耳淋巴液和基底膜的弹性。摩擦即阻力成分，主要来自中耳小肌肉。中重度传导性聋常见于以下情况：
中耳通过鼓膜振动的有效面积，听骨链的杠杆作用，鼓膜和听骨链对声波的增压作用约30dB。鼓膜穿孔主要是减少了鼓膜有效振动面积和前庭窗、 蜗窗声压差，中耳传声系统增益作用小于30dB，随着穿孔面积增大，出现前庭窗、蜗窗声压差减少，增益作用小于30dB以上。听骨链杠杆作用，锤骨和砧骨的长度比是主要因素，听骨链病变，损失听力 27~30 dB 以上。鼓膜穿孔合并听骨链病变时，损失约30~60dB。患者纯音听阈提示左耳言语频段平均听阈70dB，中重度传导性聋，以中低频听力损失为重。
鼓室硬化为中耳长期慢性炎症愈合后遗留的中耳结缔组织退行性变，病因不明，发病率女性较男性高，发病年龄女性亦较男性大。病变累及的范围最常见的是鼓膜钙化和穿孔，主要在上鼓室、面神经管下部、鼓岬上部。鼓室硬化累及听骨链固定出现气导低频下降比高频明显。患者纯音听阈提示左耳言语频段平均听阈70dB，气骨导差大于40dB，以中低频听力损失为重，除了考虑听骨链缺如所致外，还应考虑镫骨底板是否因中耳炎后遗固定所致，术中需要探查镫骨底板动度情况。
1、手术名称：左中耳探查+人工听小骨植入听力重建（TORP4.0mm）+耳屏软骨鼓膜修补术。
2、手术经过：插管全麻成功后，常规消毒铺巾，取生理盐水10ml加入10滴0.1%肾上腺素作术耳局部浸润麻醉。
①检查：显微镜下检查耳甲腔成形后耳道口宽敞，乳突术腔可见膜状物分隔。鼓膜紧张部后下方可见中等大小穿孔。
②手术切口：耳道顶部作一纵切口，置入牵开器。自外耳道6点、距鼓环0.8cm处向后、沿面神经嵴前壁切至面神经嵴上，分离外耳道皮瓣，保持乳突膜状物根部与外耳道皮瓣相连。自后方翻起鼓膜进入鼓室。翻起纤维鼓环至近一周。
③鼓室探查： 探查见面神经水平段骨管完整，可见匙突，未见锤砧骨及鼓索神经，镫骨前足弓部分残留，镫骨底板动度可。
④鼓室成形：清除上鼓室及乳突顶壁的残存上皮，地塞米松冲洗咽鼓管鼓室口，抗生素生理盐水冲洗术腔。取耳屏软骨，修剪成合适大小修补鼓膜穿孔并垫起上鼓室。取人工听骨TORP4.0置于镫骨底板上，听骨圆盘与修补鼓膜穿孔的软骨相贴，人工听骨底座周围放置明胶海绵增加人工听骨的稳定度。
⑤缩小乳突腔：修剪剩余的软骨填充乳突术腔，其表面覆盖人工皮。向后铺平软骨、残余鼓膜外耳道皮瓣、切开的乳突膜状物。
外耳道内依次填入明胶海棉及碘仿纱条。缝合切口，左耳部伤口加压包扎，术毕。
图8.观察乳突腔。①外耳道；②削低的面神经嵴；③乳突腔内的膜性分隔；④耳甲腔成形术后宽大的外耳道口。图9.显露鼓膜穿孔。①鼓膜紧张部穿孔；②削低的面神经嵴；③第一切口。
图10.①匙突；②残留的镫骨上结构–残留的镫骨前足弓；③面神经水平段，其骨管完整；④切开的膜状分隔，保留其根部与外耳道皮瓣相连。图11.耳屏软骨修补鼓膜后检查其与残余鼓膜贴合好。①移植鼓膜 （耳屏软骨）；②耳屏软骨上端。
图12.置入4.0mmTORP后，发现鼓膜移植物不能贴附于削低的面神经嵴上。①耳屏软骨；②TORP；③残留的镫骨前足弓。图13.①以耳屏软骨垫起上鼓室和面神经嵴；②削低的面神经嵴；③乳突腔内的膜性分隔。
图14.①移植鼓膜表面固定的明胶海绵；②削低的面神经嵴；③垫高上鼓室和面神经嵴的耳屏软骨；④向后铺平的乳突腔内的膜性分隔；⑤缩小乳突腔自体材料表面铺以口腔修复膜。图15.缝合耳内切口，填塞明胶海绵和碘仿纱条后结束手术。
图16/图17双耳术后耳内镜对比照片。图16.右耳。内陷的松弛部较术前稍好转（箭头）。图17.左耳。鼓膜与移植物贴合好，完整，术腔少量血性分泌物，无明显炎性渗出。
乳突术后鼓膜修补手术切口的选择取决于有无胆脂瘤复发。此例患者不考虑胆脂瘤复发，拟行单纯鼓室探查鼓膜修补，所以选择耳内切口。该切口具有创伤小、术后切口不明显、手术耗时短的优点。结合上次手术已完成的耳甲腔亦能清楚显露乳突后部、乳突尖气房，足以完成听骨链重建、耳屏软骨修补鼓膜及乳突术腔缩小等手术操作。
自体耳屏软骨-软骨膜复合物做修补穿孔的材料效果良好，因为①耳屏软骨有一定的弧度，当凹面朝外耳道时，几乎接近正常鼓膜形态；②向鼓室侧的耳屏软骨去掉软骨膜后不会与鼓岬发生粘连；③软骨长时间不会吸收，能起正常鼓膜中间的弹力纤维层作用对抗中耳负压。术后听力恢复较选用颞肌筋膜作为移植鼓膜的患者无明显差异。
3、人工听骨链听力重建的条件：是否需行Ⅱ期听骨链听力重建，需从以下三方面在术中综合分析决定。
①咽鼓管通气引流功能：正常的咽鼓管功能是术后形成正常中耳含气腔的重要条件。当咽鼓管功能不良时，鼓室负压造成鼓膜内陷，影响鼓膜的机械振动，也影响听骨假体的传声机制，易造成植入听骨的脱出。因此，术前明确咽鼓管功能状态、必要时进行相应处理、保证术后咽鼓管通畅是提高手术成功率的关键。若患者术前捏鼻鼓气、鼓室图、耳内滴药等检查及术中地塞米松注射液冲洗咽鼓管均提示咽鼓管不通畅，则提示听骨链重建效果不佳。
②鼓室有无感染的情况：干耳状态有利于术后恢复，然而行乳突根治鼓室成形术的患者，绝大部分都是在伴有脓液和胆脂瘤病灶的情况下，中耳长期处于潮湿感染状态，无法干耳。若不能确定病灶彻底清除的情况下，建议分期行听骨链重建。
③鼓室粘膜病变范围：中耳乳突粘膜的结构和生理功能恢复是中耳腔通气引流保持正常的关键。中耳粘膜具有排泄和吸收的功能，依靠纤毛摆动将中耳腔的液体或分泌物经咽鼓管排送至鼻咽部，通过离子转运通道，对中耳的液体自行吸收。中耳粘膜与血管内的气体交换是由中耳粘膜完成的，这样能维持中耳一定的压力，确保中耳的正常传导功能。含气中耳腔是传音功能的基础，能有效的防止术后粘连和内陷袋形成。当鼓室粘膜病变广泛且严重时，术中清除病变粘膜后，为避免术后发生粘连，可考虑分期手术。
①听骨链破坏程度：乳突根治并鼓室成形术是治疗慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤的主要治疗方法，在彻底清除病变的基础上，根据听骨链的破坏程度及范围，个性化地进行听骨链重建，可改善患者的术后听力。听骨链重建通常根据镫骨结构是否完整行部分或全部重建。部分听骨链重建是指有完整且活动的镫骨以及镫骨头，鼓膜移植物可直接覆盖在镫骨头上，或在两者之间植入部分型人工听骨（PORP）。全部听骨链重建是指镫骨结构不完整，镫骨底板活动尚可，应用全部型人工听骨（TORP）直接从底板链接到锤骨或鼓膜移植物上。因TORP直接架于镫骨底板上，稳定性较以罩杯置于镫骨头上的PORP差，因TORP易于倒伏所以术后听力效果也因此受影响。
②重建的鼓膜的位置：以鼓膜外侧愈合、鼓膜钝角愈合为常见，造成声波不能有效传导。故术中在放置听小骨后，需要确定移植物与听小骨贴合好后，再在移植物前下以锐角固定，确保鼓膜与外耳道的角度以及与听小骨的连续性，达到声波的良好传导。
③重建后听骨链连续性和活动性：这和术者手术技巧和经验相关。锤骨柄是鼓膜弧形杠杆作用实现的前提，同时锤骨柄的存在可以有效地连接听骨假体，更加接近正常的听力传导，因此术中应尽可能保证锤骨柄的完整；鼓膜张肌具有收缩时牵拉锤骨柄向内、增加鼓膜张力的作用，在中耳手术中，为了彻底清除病变，剪断锤骨头的水平应在鼓膜张肌腱的上方， 一则可防止鼓膜塌陷，二则利于保留鼓膜的运动功能。此外，鼓索神经可以固定人工听骨，防止其滑脱，术中应尽量保留鼓索神经的完整；放置人工听小骨时注意勿与周围结构固定，保持听小骨的活动性。
镫骨高度约为2.5—4.0mm，鼓膜脐到镫骨底的高度约为4.0—7.5mm，该患者前次手术削低面神经嵴，仅留小鼓室。此次手术发现患者镫骨上结构仅残留镫骨前足弓，镫骨底板动度好，故选用TORP。听骨长度的选择上，术中测量2.5mmTORP可满足连接镫骨底板与移植鼓膜，但因库存仅有4.0mmTORP，术中我们尝试了以软骨架高上鼓室外侧壁和面神经嵴。需要说明的是，听小骨过长不利于声波的传导。
由于上次手术鼓索神经没有保留，植入TORP后缺乏固定材料，术后人工听小骨容易移位。
1、马芙蓉,柯嘉.中耳手术中听力重建的研究进展.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,34(10):865-869.
2、王俊魁，马建军. 听小骨空间结构相关形态学研究.中国临床解剖学杂志,2012,30(5):517-519.
3、刘阳,孙建军.乳突鼓室成形手术的分期问题.中华耳科学杂志,2004,2(2) :100-102.
1、袁永一：中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部耳外科副主任、聋病分子诊断中心负责人；主任医师、教授、博士研究生导师。专业特长：擅长微创人工听觉植入，传导性耳聋及各型中耳炎、颞骨胆脂瘤手术、面神经减压手术、内镜下咽鼓管手术等。
2、阴赟帆：中国人民解放军西部战区总医院耳鼻咽喉头颈外科医师。临床方向为耳显微外科方向。
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