什么体位好排痰神经重症患者体位排痰，这些知识点必须get！

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科

刘英 邹宗颖

神经重症患者往往由于长期的意识障碍、卧床而发生肺部感染。尤其在病程中、后期，肺底部长期处于局限性水肿、充血造成局灶性炎性改变，同时痰液长期淤积在肺底部细支气管中，为细菌的繁殖提供了良好的培养基，导致肺部感染反复发生[1]. 因此，积极防治肺部感染是促进神经重症患者康复的重要环节。在防治肺部感染方面，临床上除了抗炎、化痰等药物治疗外, 体位排痰作为一种有效的康复护理手段被广泛应用，成为了重症患者主要的排痰方法[2].

案例介绍：

男，52岁，因饮酒后出现呕吐，言语不清，意识丧失。急至我院行头颅C T提示右侧基底节、颞叶大量脑出血，破入脑室，颅内压高，脑疝。当日以“脑出血”收入我科，急诊全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压 +气管切开术。术后患者神志昏迷，G CS评分E 1VTM1,右侧瞳孔2 mm,对光反射消失，左侧瞳孔1 .5mm，对光反射消失。呼吸系统体征如下：

（1）术后第5天行肺部CT提示：双肺感染，双肺下叶为主。

（2）临床表现：痰多，高热，痰液黄色，分度为Ⅱ度。

（3）听诊：双肺湿啰音。

呼吸系统相关治疗：

（1）抗炎： 左克2 00ml QD,洛迪特2 g+0.9%Nacl 250ml BID。

（2）雾化：普米克令舒2mg+糜蛋白酶8ku+富露施300mg+0.9%氯化钠10ml雾化吸入 Bid。

（3）物理治疗：机械辅助排痰 Bid。

（4）侧趴位体位排痰

什么是体位排痰（PD)？

（PD)体位排痰是 根据肺段，为患者安置适宜体位，达到将支气管分泌物引流至大气道，从而通过吸引等方式达到清除的目的的一种气道廓清技术[3]。

体位排痰的适应症和禁忌症有哪些？

适应症：适用于咳痰无力，慢性气道阻塞，急性呼吸道感染，急性肺气肿等痰液不易排出的患者。

禁忌症：高龄、体弱伴严重呼吸困难等患者，以及两周内有急性心肌梗塞、咯血、脑动脉栓塞、脑出血者，患有冠心病、严重高血压、活动性肺结核、严重心律失常、胸肋骨骨折、气胸、严重心力衰竭等不宜做体位引流。

神经重症患者体位排痰该怎么做？

1.评估患者是否适合进行体位排痰

根据2 014版专家共识[4]中推荐，所有重症患者进行早期康复的生命体征以及血流动力学标准如下：

2.体位排痰如何实施

2.1 排痰体位选择

听诊患者不同部位痰鸣音，听诊顺序由上至下，由外往内，一般听诊患者两侧肺尖（锁骨中线第二肋间），肺门（胸骨旁第四肋间），肺底（腋中线第六肋间），也可根据实际情况增加听诊部位。并结合胸片或肺部CT结果选择合适的引流体位.如图 [5]

2.2排痰步骤实施

2.2.1 雾化

体位排痰应在雾化吸入后5 ～ 10 min 且在饭前( 鼻饲前) 进行体位排痰，此时痰液已被药物作用稀释，较容易被引流出，且空腹不宜导致呕吐等情况发生。

2.2.2 体位摆放

根据痰液位置，摆放相应的体位，由于病床非康复科专用，需要注意使用枕头垫高腰部以达到头低脚高的效果。体位摆放过程中观察患者的心率、心律、血压、平均动脉压、血氧饱和度、面色情况。有颅内压探头患者注意观察颅内压监护仪数值，对于有头部引流管患者，例如颅腔引流管，脑室外引流管等，体位排痰时需夹闭引流管，防止颅内压的突然改变形成脑疝。

2.2.3骨窗保护：神经外科部分患者手术中将骨瓣去掉以减轻颅内压力，术后处于颅骨缺失的状态，因此体位摆放时需注意骨窗的保护，可以使用水枕垫于头下，并通过合适的头部摆放角度，尽量避免骨窗部位直接受压。

2.2.34松动痰液

体位摆好后开始用排痰仪运用高频震动将痰液松动，利于痰液排出，可配合手法叩拍。排痰手法从下往上，从外往内，时间5分钟，不宜过长。

2.2.5胸廓挤压

痰液松动后，持续体位引流5 -10min，达到将痰液引流至大气道的目的后，将患者恢复平卧位。护士双手放置于患者胸廓下方，配合患者呼吸，在呼气末给予胸廓挤压，通过气流冲出帮助痰液引流。

2.2.6痰液吸引

完成以上步骤之后，将患者恢复床头抬高3 0°体位，进行痰液吸引，并观察记录痰液的颜色、性质、痰量。

3.注意事项

3.1排痰时间

体位引流以及排痰时间不宜过长，以10-15min为宜，即使患者在一次排痰之后未能排出痰液，也要及时终止，避免产生并发症。

3.2停止指标

如患者出现面色紫绀、呛咳、呼吸频率加快，且出现以下指标，立即停止体位排痰，给予患者半卧位及氧气吸入。

总结：本案例将体位排痰科学应用于临床，有效改善了患者的肺部感染。

效果：

（1）患者术后 14天复查肺部CT，肺部感染较前有明显改善。

（2）各项炎性指标逐渐好转。

（3）体温逐渐正常并趋于平稳。

参考文献：

[1]孙毓奇. 神经重症患者肺部感染危险因素及抗生素治疗方案的疗效对比[D].山西医科大学,2020.

[2]孙烯辉，杨丽，黄德斌等.机械通气患者胸部物理治疗效果的Meta分析[J].护理学报，2019,26（17）:31-35.

[3]王月香，杨倩倩，牟玲芳.1哩四肢瘫行气管切开术患者的体位引流即护理[J].当代护师，2020,27（29）：105-106.

[4]Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults, Critical Care 2014,18:658.

[5]张尧.气管切开合并肺内感染患者运用电动床配合进行体位排痰的效果评价[J].现代医学，2014，D ec,42(12):1494-1496.