本期看点
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夹层破口位于胸降主下段，主动脉壁间血肿累及弓部及升主动脉，如何制定手术方案？
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如何选择支架以充分隔绝病变位置，减少内漏发生？
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术中发生导丝缠绕如何判定和解决？
*本病例仅供医学专业人士阅读参考
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！
近年来，随着血管腔内治疗方法的日益普及、手术器械和技术的不断创新和突破，胸主动脉腔内治疗（TEVAR）已在全国各个省市的中心陆续开展。在学科及疗法的快速发展过程中，由于病人多、技术新、任务重，临床上常常重视手术的即刻结果，却缺乏对术后长期效果的随访与评价，对术式与操作的规范化重视不够。为推动医师们技术交流和经验分享，血管资讯平台将于2021年11月起陆续推出胸主动脉腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略的制定及思考，手术过程、术中应急处理及术后随访等，提供更多的经验分享。
每一个病例的展示，都体现着术者们精益求精的专业精神——严格规范TEVAR技术操作，充分考虑每一步操作细节及围手术期的管理。我同时希望这个病例展示，能够成为同道们积极探索TEVAR新思路、新方法的交流平台，激发鼓励腔内技术与器械的创新和使用，共同开创胸主动脉腔内治疗的崭新未来！希望本次活动能有更多病例参与展示，使胸主动脉腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
2021年9月30日
至简至易 化险为夷
胸主模块化单分支支架直播首秀病例报道
上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科
薛冠华 王韦仑 团队
病例一
病史资料
基本信息：52岁，男性。
现病史：患者于入院前5小时无明显诱因出现胸部疼痛，呈持续性，无放射痛，无发热、尿频尿急；无恶心，呕吐、黄疸等不适；症状逐渐加重，查胸腹部CTA提示“胸腹主动脉夹层，起自胸主动脉至右髂动脉，腹腔干及肠系膜上动脉及左右肾动脉真腔供血。”
入院诊断：胸主动脉夹层。
术前CTA
患者入院后CTA检查，结果提示患者升主血肿，腹腔干动脉上方3-5公分处，连续明显大破口。腹腔干动脉、左肾动脉真腔供血，肠系膜上动脉、右肾动脉真假腔供血，夹层累及至右髂总。一周后复查CTA，升主血肿有所吸收。
血肿厚度
近端锚定
全段测量
入路测量
手术方案选择
手术难点：夹层破口位于胸降主下段，主动脉壁间血肿累及弓部及升主动脉，如何制定手术方案？
主动脉壁间血肿的发病根源不一定是胸降主远端几大破口，但这个大破口不处理，就算TBE把降主起始部完全覆盖了，血肿仍有可能向升主传导，而且大大增加了支架后续RTAD和SINE风险。远端封堵破口+近端TBE保护弓部和升主，对患者来说获益更大。
手术方案：胸主动脉近端植入GORE® TAG® 分支型胸主动脉覆膜支架（以下简称“TBE”），覆膜支架近端锚定于左颈总动脉后缘，重建LSA血运，支架型号TAC083415W+TSB081206W。胸主动脉远端植入GORE® TAG® 可主动调控胸主动脉覆膜支架TGMR313120平腹腔干动脉开口上方放置，隔绝胸降主远端几大破口。
手术过程
1. 患者全麻，穿刺左侧股动脉，金标猪尾配合泥鳅导丝行至腹主，腹主段造影，确认真腔位置。
2. 泥鳅导丝配合金标猪尾行至主动脉弓部造影。
3. 左股动脉置入GORE® Dryseal亲水涂层导引鞘DSF2233,胸降主段放置GORE® TAG® 可主动调控胸主动脉覆膜支架TGMR313120平腹腔干动脉开口上方，同轴造影确定支架位置，并释放支架。
4. 左肱动脉穿刺，并下斑马导丝至腹主段，沿斑马导丝置入5F支撑导管，保护左锁骨下动脉根部不受导丝切割，左股动脉置入抓捕器抓捕导丝后建立肱股之间的牵张通路。
5. 沿左股动脉超硬导丝置入GORE® TAG® 分支型胸主动脉覆膜支架主体TAC083415W，在弓降部解缠绕，确认无缠绕后送到目标位置，造影确定支架位置。并释放主体支架。
6. 撤出主体输送器后，沿左股动脉斑马导丝置入GORE® TAG® 分支型胸主动脉覆膜支架分支TSB081206W，送到目标位置后造影确认，并释放分支支架。
7. 撤出分支输送器后，沿左侧股动脉斑马导丝置入顺应性球囊进行分支支架后扩。
8. 术后造影：支架形态良好，病灶隔绝，弓上分支血管显影通畅，腹主段真腔打开。
术后随访
术后1周随访，CTA显示主体及分支支架形态位置良好，弓上分支血流通畅，升主和左锁骨下动脉后缘血肿消失，腹主段真腔重塑良好。
病例二
病史资料
基本信息：45岁，男性。
现病史：患者左侧胸部疼痛不适，检查发现降主动脉瘤。患者自起病以来，精神可，大小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重无明显变化。
入院诊断：胸降主动脉瘤。
术前CTA
降主动脉起始部瘤样扩张，肠系膜上动脉、腹腔干动脉近端多发动脉瘤，左侧髂外动脉局限夹层可能。
锚定区
全部测量
椎动脉
入路
手术方案选择
手术方案：胸主动脉近端植入GORE® TAG® 分支型胸主动脉覆膜支架（以下简称“TBE”），覆膜支架近端锚定于左颈总动脉后缘，重建LSA血运，支架型号TAC083415W+TSB081006W。
手术过程
1. 患者全麻，穿刺双侧股动脉和左侧肱动脉，金标猪尾配合泥鳅导丝至升主动脉行主动脉弓造影。
2. 交换超硬导丝后换GORE® Dryseal亲水涂层导引鞘DSF2233，左侧肱动脉置入5F支撑导管配合斑马导丝下至腹主段，抓捕器抓捕导丝建立肱股牵张通路。
3. 沿右侧股动脉超硬导丝置入GORE® TAG® 分支型胸主动脉覆膜支架主体TAC083415W，并在胸降主段将主体导丝和牵张导丝解缠绕，并转动机头确认。
4. 弓上造影确认支架位置，并快拉释放支架。
5. 沿牵张导丝置入GORE® TAG® 分支型胸主动脉覆膜支架分支TSB081006W，造影确认椎动脉位置，并释放分支支架。
6. 撤出分支输送器后，沿牵张导丝置入顺应性球囊进行分支支架后扩。
7. 术后造影：支架形态良好，病灶隔绝，弓上分支血管显影通畅。
术后随访
术后1周随访，CTA显示主体及分支支架形态位置良好，弓上分支血流通畅，弓降主动脉瘤充分隔绝。
病例经验总结
1. 护血管——在斑马导丝建立牵张通路及运送胸主支架时，沿斑马导丝置入长鞘或者导管，可有效保护左锁骨下动脉根部，在牵张和运送支架的过程中不受导丝切割，有效降低手术风险。
2. 防缠绕——肱动脉长鞘或导管沿牵张导丝进入降主，在长鞘或导管的牵引下推进主体有助于避免两根导丝互相缠绕。推进过程中配合机头的不同角度，确认两根导丝间相对关系。
3. 免干扰——对于弓部有病变的患者，建立肱股牵张通路时避开弓部位置。撤掉牵张导丝前，从肱动脉置入导管，整个操作过程牵张导丝都在DSF导引鞘与导管内。造影确认头部、腹部分支及双下肢血供正常。术后检查确认患者双侧瞳孔及足背搏动正常。
TBE产品小结
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对于累及弓上分支的胸主动脉病变，目前常采用杂交手术，平行支架、烟囱等过渡技术手段或分支型支架技术来修复胸主动脉并重建左锁骨下动脉或其他分支。相较于杂交技术及其他过渡技术手段，分支支架技术在安全性和有效性方面，综合而言无疑具有更大优势。
TBE释放过程
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新型模块化单分支胸主动脉支架TBE，三件式设计，通过不同组件间的选择和搭配，具有更宽泛的解剖适配性。
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TBE支架仅需要通过股动脉入路，即可完成主体支架及分支支架的导入和释放，手术操作更简单更安全。
TBE释放动画
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更新迭代CTAG黑科技：主体支架源于CTAG平台，采用一根镍钛合金钢丝连续螺旋编织方式，相对于其它节段式支架编织设计，每个圆周面均有金属丝支撑让支架紧密贴合血管，达到有效密封并不易发生移位，无“鸟嘴”。支架应力可以在内部传导，降低由于局部压力过大对血管壁造成损伤的风险。
支架主体示意图
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自带肝素涂层的分支支架，降低血栓风险的同时，主体侧的防脱离机制以及中间段的抗折设计，进一步保证了支架整体的稳定性。
分支支架示意图
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逆向内嵌式的分支设计，TBE分支支架在成角和压缩的情况下，都不会对压力、流速、作用在血管壁上的血流切向阻力产生影响。
上述病例介绍，代表作者的个人观点，仅作为学术交流与术式探讨的目的。关于器械的详细使用说明和适用范围等信息，请参照IFU。
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专家简介
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薛冠华 教授
外科博士，主任医师，博士生导师。上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科。中国微循环学会周围血管疾病专业委员会主髂动脉外科专家委员会主任委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会主髂动脉学组副组长，国际血管联盟（IUA）中国血管创伤专家委员会副主任委员，欧美同学会医师协会首届血管分会副主任委员，中国医疗器械行业协会血管器械分会副秘书长，上海市医学会血管外科专委会副主任委员，山西健康管理学会血管外科专业委员会名誉主任委员。国际血管外科协会（ISVS）会员。《中华血管外科杂志》编委，《中国血管外科杂志（电子版）》编委，《血管与腔内血管外科杂志》编委。
德国莱比锡大学心血管中心高级访问学者。发表国内外核心期刊论文70篇，SCI 23篇（IF=141.90），>10分的7篇。主持国家自然科学基金面上项目2项，上海市科委项目（省部级）2项，上海市浦东新区科技发展基金“产学研”专项基金一项，上海医工交叉结合创新项目一项。参编参译专著5部，主编1部 《主髂动脉外科疾病诊治进展》。参与完成3项全球多中心临床药物研究。发明（实用）专利15项。
王韦仑 教授
上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科住院医师；法国巴黎五大生物学硕士；上海交通大学医学院临床医学八年制外科学博士；法国斯特拉斯堡大学医学院附属医院外籍住院医师；中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员会委员；IUA国际血管医学联盟青年学组委员。
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科室介绍
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上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科创建于上世纪七十年代末，学科带头人是国内著名血管外科专家张柏根教授。本学科系“211工程”国家重点建设学科，国家临床重点专科（普外科学），上海交通大学血管病诊治中心之一，国内最早批准的血管外科临床药物试验专业点。长期以来，我院血管外科在周围血管疾病的诊断和微创治疗中积累了丰富的临床经验。学科以解决血管外科重大疑难疾病的诊治为出发点，运用最先进的技术，在下肢动脉硬化闭塞症、主动脉瘤/夹层、内脏血管疾病、静脉血栓栓塞症、下肢静脉功能不全、尿毒症血液透析通路构建等疾病的诊治方面专业特色鲜明，临床技术水平国内领先。
仁济血管外科在基础研究领域也始终处于国内领先水平，先后获得国家自然科学基金项目、国家863专项子课题等各类资助课题30余项，鉴定课题成果11项，曾获得上海市科技成果奖、上海市首届医学成果奖等各级临床成果奖。近三年科室在研课题12项，其中国家级课题6项，省市级课题3项。
病例征集
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胸有乾坤 · 往期回顾
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