作者：曹艳宏
中国科学技术大学附属第一医院——
肿瘤营养与代谢肿瘤科护士长
主管护师、护理营养组组长
文章来源：肿瘤代谢营养治疗
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（图片来自微信公众平台公共图片库）
肠内营养管饲的无创置管技术，即经鼻肠(胃)途径放置导管，导管远端应放置在十二指肠或空肠中。仅用于胃肠减压者，可置入胃腔内。
胃肠有创置管技术有内镜协助下的微创(如PEG/J)和外科手术时的胃肠造口（瘘）。是实施管饲营养的关键环节，涉及：喂养管路使用与管理、喂养方式、防治并发症、堵管与冲管、“药物与药物”以及“药物与营养制剂”间相互作用、管饲营养制剂的选择等。根据患者消化道解剖结构、消化吸收功能、肠内营养液反流情况和误吸的风险、管饲喂养时间、患者的精神状况，恰当选择肠内管饲营养通路。
本临床护理技术路径针对因咀嚼、吞咽或咽下障碍而胃肠道功能基本正常的肿瘤患者，实施肠内管饲营养时的管路选择和维护，涉及肿瘤临床常用的鼻肠管(NIT)、鼻胃管(NGT)、经皮内镜下胃造口（PEG）和经皮内镜下空肠造口（PEJ）。
肿瘤内科临床肠内管饲主要应用是鼻肠管(NIT)。从鼻腔进管，经过胃和幽门插入肠内，尖端到达十二指肠，称鼻十二指肠管，尖端到达空肠称鼻空肠管；经由口腔或鼻腔置管入胃腔内所建立起来的通路称作口（鼻）胃管（NGT），多出于胃腔减压的目的。为防止反流误吸，肿瘤内科临床大多情况下不采用口（鼻）胃管置入技术行肠内管饲营养；经皮内镜下胃造口（PEG）是内镜下经腹壁穿刺进入胃腔，导丝引导下将胃造口管经过口腔、食管放置于胃腔前壁的微创手术，利用胃造口主要进行肠内营养输注或进行姑息性胃肠减压治疗；经皮内镜下空肠造口（PEJ）是在PEG的基础上经胃造口管放置J管进入空肠。目的是选择正确的肠内营养管饲途径，保障患者达到喂养目标。肠内营养管饲途径维护，有效减少发生喂养途径相关的并发症。适用于因咀嚼、吞咽障碍无法顺利经口进食，而胃肠功能完全或/和部分存在的接受肠内管饲营养的肿瘤患者，和重度营养不良肿瘤患者的营养代谢治疗起步阶段接受肠内营养管饲者。
鼻肠管适应证
短期（＜4周）的肠内营养支持；胃功能障碍，而肠道有部分功能或完全正常患者。
禁忌证：
完全性肠梗阻、低位肠穿孔；严重短肠综合征；食管胃底静脉曲张；鼻中隔严重畸形。
操作流程：
具有执业资格的医生，采用内镜及DSA引导下置管，成人选择8-12号，鼻肠管置入长度较鼻胃管长25cm时，过幽门到达十二指肠降部，置管后采用X线检查留档。鼻饲时，保持床头抬高，结束后保持半卧位。局部皮肤破损、压伤，采用粘着性棉布伸缩包带固定鼻肠管，顶端贴在鼻翼上，松紧适宜。另取一根6×2cm高举平台法固定于同侧面颊，体外管道过长时可再取一根6×2cm的固定于同侧耳郭处。
护理流程：
肠内营养液输注中，要每4-6h，使用20-30ml温开水脉冲式冲洗导管；鼻肠管内注入药物要研磨碎，专用注射器注入；使用恒温肠内营养泵持续输注；首次喂养前须行X线检查以确保鼻肠管的位置。一旦发生堵管，可用注射器抽吸温开水反复注入和抽吸。如未疏通可如此反复，直至疏通，或不能疏通，评估后考虑重新置管，不推荐使用导丝通管。每日鼓励患者刷牙两次或口腔护理。管饲营养患者多发焦虑抑郁，据患者自身特点实施有针对性的、系统的优质护理干预，增加沟通。
院外延续护理：
患者在院期间，采用Teach-back的健康模式教会患者和直接照护者，管饲的操作要点，及并发症的预防。出院后每周电话随访，主要随访患者的管饲营养液的使用情况、有无管道相关并发症，药物使用情况、有无腹泻腹胀、疼痛不适以及患者的需求等。并依托智慧医院互联网+平台实时接受患者的咨询，及时给患者提供安全指导服务。必要时上门指导。
鼻胃管适应证
咀嚼吞咽障碍患者采取经鼻胃管管饲给药的方式，以及胃肠道压力增高情况下的减压手段。不建议用于肿瘤患者的管饲营养食品输注。
禁忌证：
胃肠道功能严重障碍、生命体征不稳定的肿瘤患者；无法配合留置胃管的严重心理障碍、精神疾患者。
操作流程：
选择聚氨酯和硅胶，组织相容性好，管壁薄，管腔大，耐胃酸，耐高温，每3-4周更换一次。具有执业资格的护士或医生，胃管置入长度为一般45-55cm。胃管置管床边盲插，听诊气过水声、末端放入水中是否有气泡逸出判定，抽出胃液并测PH值＜1-3，使用抑酸剂治疗时PH值≤6，一般判断在胃里。尽量采用液体制剂，避免使用易引起饲管堵塞的糖浆。固体制剂应研碎后管饲。缓释片剂或胶囊剂、肠溶衣片、口含片、舌下片等不宜管饲。普通注射剂型药物不宜管饲，注射用电解质溶液除外。
PEG、PEJ适应症
需要长期（＞4周）管饲肠内营养患者；预期生存时间＞6个月胃肠功能正常或有部分胃肠功能；有高反流、误吸风险患者和口咽及食管肿瘤致吞咽障碍。
禁忌证：
口咽和食管完全梗阻无法行内镜检查；严重的无法纠正的凝血障碍；大量腹水；腹壁广泛损伤、创面感染者；腹腔肿瘤广泛转移者。
操作流程：
具执业资格的医生，选择型号CH18的造瘘管置管术后一周每日换药，松开造口管上腹壁固定盘片，观察局部皮肤有无红、肿、热、痛等感染的迹象。一周内每日一次将PEG进行推进1.5cm，轻轻旋转180°，再轻柔的拖出造瘘管1.5cm，再将腹壁固定盘滑行至原位，保持松紧适应。为防止损伤肠道，PEJ管不建议进行此项操作。胃液和营养液渗漏到腹腔为内漏，渗漏到腹壁外为外漏，内漏常会发生腹腔感染，严重时会危机生命，一旦发生及时手术处理。喂养时抬高床头30°～45°，高误吸风险选择经皮内镜下空肠造口。喂养过程中更换体位时，先妥善安置管道，再活动。
堵塞多为喂养后未及时冲管，可先用20-30ml温开水冲洗，无效时再用碳酸氢钠冲洗。导管折断罕见发生。因患者长期留置管道行肠内营养，患者居家管道管理也是重点。
院外延续护理：
患者在院期间，采用Teach-back的健康模式教会患者和直接照护者，管饲的操作要点及并发症的预防。出院后每周电话随访，随访内容同鼻肠管延续护理，但值得注意的是，应随访到患者造瘘周围皮肤的情况，有无渗漏等，并依托智慧医院互联网+平台实时接受患者的咨询，及时给患者提供指导和帮助，必要时上门指导。出现严重并发症如折断，堵塞简单处理无效时，及时来院就医。
注：文章已发表于《肿瘤学杂志》2023年29卷第4期专题报道-肿瘤营养专题
附：中国科学技术大学附属第一医院肿瘤营养与代谢治疗科简介
2013 年元月中国科学技术大学附属第一医院在西区正式组建国内首支肿瘤营养不良诊疗的整建制专业团队 — 肿瘤营养与代谢治疗科。具肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。系国内首支肿瘤营养代谢内科整建制临床团队，团队组成包括：肿瘤内科医师、临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师及肿瘤科护师。病区开放床位54张和日间化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤营养代谢专病门诊、癌性肠梗阻专病门诊。配备临床营养检测分析仪、人体成分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床营养专业设备和肠内营养配置室。
开展肿瘤内科常规业务：
■ 肿瘤内科常见病及疑难病诊治
■ 肿瘤新辅助化疗、辅助化疗、减积（姑息）化疗
■ 肿瘤生物治疗、靶向治疗及免疫治疗
■ 承接肿瘤药物的临床试验研究
■ 承接肿瘤特定疾病特殊医学配方食品的临床试验研究
■ 晚期肿瘤患者减症治疗及多线综合治疗
专科特色临床业务：
营养不良肿瘤患者抗肿瘤药物治疗（化疗、分子靶向、免疫治疗等）
营养不良肿瘤患者的代谢营养诊断和治疗
晚期难治性食管癌多线药物综合治疗
癌性恶液质逆转治疗
癌性肠梗阻内科诊治
癌性上消化道梗阻内科诊治
诊治癌性急慢性胃瘫
调理肿瘤患者胃肠道功能
地址：安徽省合肥市环湖东路107号
电话：0551-65327618（医办）；
0551-65327619（护办）；
0551-65327662（门诊）
门诊时间：
- 杨守梅
肿瘤内科副主任医师
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肿瘤内科主治医师 临床营养医师
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肿瘤内科主治医师 心理医师
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- 马怀幸
肿瘤内科主治医师 临床营养医师
肿瘤营养内科专病门诊：周五上午
参考文献【略】
《中国临床营养网》编辑部
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