“为减少患者反流误吸的风险，昨日将患者胃管拔除，留置了鼻肠管。可今日患者胃镜下见幽门段有溃疡出血，医生增加了胃管鼻饲康复新液的医嘱。这能从鼻肠管喂养吗？”营养班老师对主管护士提出疑问。
康复新液的有效成分（多元醇、肽类、粘糖氨酸等）被认为主要通过直接接触溃疡创面发挥其作用。当鼻饲药物通过空肠导管时，它会直接进入空肠，绕过胃腔，无法直接作用于胃部的溃疡创面，因而失去其最重要的局部治疗效果。
考虑到患者处于浅昏迷状态，吞咽功能差，无法经口喂养康复新液。于是，主管护士又从患者另一个鼻腔留置了胃管。如图（图一：双鼻腔占用的胃管及胃空肠管）
图一 双侧鼻腔留置胃肠管
患者双侧鼻腔均留置了胃肠管，于是患者经鼻呼吸开始转变为了张口呼吸。需要频繁用温水喷雾口腔以保证口咽部湿润环境。
双鼻腔留置胃肠管并发症太多
主管护士看似解决了患者胃管喂药，鼻肠管喂食的问题，殊不知，这种双鼻腔占用的胃肠管留置带来了诸多的并发症。
并发症之一：双鼻腔留置胃肠管对患者呼吸功能影响是极其严重且高风险的。
因为鼻腔是正常呼吸的主要通道，两根胃肠管同时占据双侧鼻腔，几乎完全堵塞气流，迫使患者转为张口呼吸，而经口呼吸无法对空气加温、加湿、过滤，导致口干、咽喉疼痛、粘膜干燥，严重影响患者的休息和睡眠；另外鼻腔堵塞导致通气不足，尤其是慢阻肺患者，可能加速进展为低氧血症和二氧化碳潴留。
并发症之二：显著增加鼻咽部并发症风险。
鼻窦炎是长期经鼻留置管道最常见的并发症。导管阻塞鼻窦开口，引流不畅极易引发双侧鼻窦感染。发生率随着时间的延长及胃肠导管直径的增粗而急剧升高。
并发症之三：显著增加患者的痛苦和不适。
鼻腔空间被两根粗大的导管（16Fr胃管和14Fr肠管，1Fr=0.33mm)强行撑开，会引起患者难以忍受的沉默性疼痛（昏迷患者无法用言语表达）、压迫感和异物感。
总之，双侧鼻腔同时插入胃肠管是一种极具创伤性、高风险的非常规操作，对患者造成的伤害远大于任何潜在的获益。在临床实践中应予禁止。
一根胃肠管如何兼顾胃内幽门后喂养问题？
笔者为患者置入胃肠一体化喂养管。如图（图二：胃肠一体化喂养导管）其又称胃-空肠双腔管或GJ管，是一种特殊设计的多功能肠内营养导管，可在单次置管操作中同时实现胃部减压与空肠喂养。
其属于单管双通路，体外仅见一根主管，在体内分叉为两个功能端（图中透明的胃段和乳白色的空肠段），体外标明胃腔和肠腔。一般胃腔14Fr，肠腔10Fr。对于胃肠一体化喂养管，医护人员能够利用胃腔鼻饲胃内局部吸收药物或胃肠减压，而肠腔鼻饲肠内营养液（像百普力）。置入后患者腹部X片，明显显影的是幽门后白色管腔（有显影材质），图中可见该段已进入十二指肠空肠段，胃腔显影不明显。如图（图三），利用该管可彻底解放患者一侧鼻腔，并兼具不同功能。
图二 胃肠一体化喂养管
图三 患者胃肠一体化喂养管腹部X片
胃肠一体化喂养管床旁盲插方法类似普通鼻肠管，但有部分区别，具体操作步骤如下：
1、向患者或家属解释置管目的，取得其配合。
2、洗手戴无菌手套，用生理盐水浸泡导管及尖端，并用注射器从肠腔端（带有导丝）注入生理盐水，以激活尖端及内腔的水活性润滑剂。
3、用整根导管比量进入胃的管道长度。
4、检查并清洗鼻腔。
5、抬高床头至30°-45°，将导管从鼻孔尖后方导入，使管道进入鼻咽部。清醒患者可以让其做吞咽动作，然后轻柔、快速地送管道进入患者胃内。为辅助管道顺利通过，昏迷患者可以轻轻弯曲其颈部，使其下颌抵至剑突处，再轻柔、快速地送管道顺利进入患者胃内。
6、从导管肠腔端注气听患者剑突下偏左胃内气过水声，确定导管进入了胃内。切勿从导管胃腔端打气，因为此时的胃腔端在患者口咽食管段。
7、静脉推注胃复安10mg,患者取右侧卧位。
8、操作者左手托着导管，右手在近鼻腔处“执笔”式拿着导管伴随着患者呼吸以每次1～2 cm 的速度向前缓慢、轻柔地推进胃肠一体化管，一旦感觉到阻力立即回撤导管，直至导管顺利推进
推进至105cm左右，在鼻部进行一次固定。
9、初步检查导管位置：从导管胃腔端注气听患者胃内气过水声，明确胃腔已到达患者胃内。从导管肠腔端若抽出有金黄色分泌物，应用pH试纸测试酸碱度，pH在7～8之间，说明鼻肠管已进入小肠，必要时通过床旁X光片确定鼻肠一体化管具体位置，显影明显的管腔位于患者空肠段说明置管理想。如图（图三）
当然胃肠一体化喂养管价格远高于单根胃管或肠管，临床使用中也会出现单根胃管或肠管喂养出现的相关并发症，像腹泻、反流误吸、管腔堵塞及代谢相关并发症，只是上述并发症发生率有所降低。但根据不同需求，其性价比远高于需要协同作用的胃管和肠管。临床护士重点关注肠腔堵塞问题，严格每6-8小时予20ml温开水对肠腔进行脉冲式冲管。
前面提到鼻胃管、鼻肠管留置时间越长，管径越粗，鼻窦炎的风险越大，其他相关并发症越易产生，胃肠一体化喂养管在选择时需要考虑：在满足临床治疗需求的同时，尽可能选择管径稍细一点的；并做到每日评估，尽早拔除导管。
参考文献
[1]李宾宾,关玉霞,吴楠,等.三腔喂养管在临床护理中的应用研究进展[J].护理研究,2017,31(12):1419-1422.
