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糖尿病足溃疡 （DFU） 在临床管理中带来了重大挑战，通常需要有效的减压策略来促进愈合和预防并发症。减压器械旨在通过降低足底压力、最大限度地减少负重活动和提高治疗依从性来缓解高足底组织应力。[1-4] 以 2023 年国际糖尿病足工作组 （IWGDF） 指南为指导，让我们深入了解临床人员应该知道的各种基本减压选项。
不可拆卸膝高器械
不可拆卸的膝高减压器械，如全接触石膏 （TCC） 和即时全接触石膏 （iTCC），是管理 DFU 不可或缺的一部分。2023 年IWGDF 指南将这些不可拆卸的器械视为 DFU 减压的黄金标准。[5,6] 具体而言，文献支持使用不可拆卸的膝高器械来减压轻度感染或轻度缺血的前足底或中足区域的 DFUs。[5,6]
全接触石膏的应用包括将其精心与脚踝塑形，在允许有限运动的同时提供接触和支撑。[1,2] iTCC 器械通常是预制的膝高的石膏步行器，临床医生可以通过使用粘性胶带将其转换为不可拆卸的器械。[3,5-8] 这些器械提供一致的压力分布、制动和保护，在严重周围和运动神经病变的情况下有益。[2,3,5,9,10]
Piaggesi等人将预制不可拆卸装置与传统 TCC 进行了比较，用于管理神经性足底溃疡门诊患者的 DFU。[10] 这项研究发现，预制器械和传统TCC在愈合率和不良事件方面的有效性相似。此外，与TCC相比，预制减压装置将治疗成本降低了78%。此外，该步行器表现出更好的实用性，与TCC相比，应用时间缩短了77%，拆卸时间缩短了58%，从而提高了患者满意度。此外，2023 年一项包含 4 项随机对照试验的荟萃分析表明，TCC 和不可拆卸步行器之间的愈合结果相当，进一步支持了这两种方法的疗效。[8] 尽管这些器械是 DFU 减压的金标准，但由于工作要求、驾驶、有限的伤口护理门诊服务以及炎热气候的障碍等因素，患者可能会面临依从性方面的挑战。[3,5,7,8]
可拆卸减压器械
医护人员可以考虑使用可拆卸的膝高或脚踝高的器械作为不可拆卸装置的替代方法，特别是当需要持续的伤口监测和活动时。这些减压装置包括可拆卸的膝高步行器、定制的双开合 TCC、高度较低的石膏步行器、前足减压鞋、后足减压鞋、石膏拖鞋/鞋和术后愈合鞋。[3,5-7] 这些被视为第二梯队减压器械。[3,5-7]
根据 2023 年 IWGDF 指南，如果同时存在轻度感染和轻度缺血，或存在中度感染或中度缺血，医护人员应考虑使用可拆卸的膝高或踝高的减压装置。[6] 如果同时存在中度感染和中度缺血，或存在重度感染或重度缺血，IWGDF 指南建议主要解决感染或缺血问题，然后使用可拆卸装置。[6,8] 根据最近的一项荟萃分析，可拆卸膝高和可拆卸的低高度减压装置之间的伤口愈合率似乎几乎没有差异。[8] 根据这项研究的结果，IWGDF 委员会更新了 2023 年指南，将这两种选择归类为二线治疗。
医用级鞋
医用级鞋在DFU伤口管理中起着至关重要的作用，被归类为三线治疗。[6] 当不可拆卸或可拆卸器械不可用或禁忌时，医疗级鞋是 DFU 患者的可行选择。这类鞋采用优质材料制成，旨在满足足部溃疡患者或足部溃疡高危患者的独特需求。这些鞋子的结构通常具有额外的深度和宽鞋头，内衬柔软，以适应足部畸形和骨骼突出。[5,6] 它们可能具有定制鞋垫、泡沫或毛毡衬垫等辅助功能和/或摇椅鞋底。需要注意的是，这些鞋子最好与适当的减压技术结合使用（而不是替代），不建议作为 DFU 的独立治疗。
手术减压
当保守治疗方案不足时，可以考虑手术减压，为仅使用标准治疗无效的不愈合溃疡提供有针对性的缓解。不愈合性溃疡通常定义为在治疗 4-6 周后大小未能缩小 >50% 的 DFU。[1,3,5-7] 对于DFU高危患者，一些临床医生还可能考虑手术减压，或降低DFU初次愈合后溃疡复发的风险。
对于伴有柔韧性畸形的小脚趾溃疡，IWGDF 指南建议考虑将趾屈肌肌腱切开术与减压装置联合使用。[6] 此外，如果跖骨头溃疡仅靠传统的减压无法愈合，则根据畸形的严重程度，可以考虑跟腱延长、跖骨头切除术或跖骨截骨术等选择，并结合减压装置。[5,6] 此外，如果拇趾足底伤口对单独减压没有反应，临床医生可以探索关节成形术与减压装置相结合。对于非足底溃疡，各种干预措施可能是有益的，包括可拆卸减压器械、鞋调整、脚趾垫片、解决生物力学畸形的定制矫形器或存在脚趾背侧伤口时的趾屈肌腱切开术。[5,6] 根据 Lazzarini 和Jarl 在2021年的一篇综述，“这些外科手术的禁忌症包括中度至重度缺血、中度至重度感染和中度至重度水肿”。[5]
综上所述
在考虑DFU的减压时，不能忽视未累及一侧。2023 年 IWGDF 指南建议在使用减压装置时考虑在对侧实施鞋抬高。[5,6,8] 这旨在增强减压装置的平衡性、舒适性和依从性，同时有效地适应功能性肢体长度差异。
在治疗糖尿病足溃疡时，有效的减压至关重要，医护人员必须精通根据个体患者需求量身定制的减压方案。通过实施 2023 年 IWGDF 指南中所述的减压途径并从各种荟萃分析研究中汲取见解，医疗专业人员可以自信地应对 DFU 管理的复杂性，最终改善患者预后和生活质量。
References
1. Jeffcoate WJ, Bus SA, Game FL, et al. Reporting standards of studies and papers on the prevention and management of foot ulcers in diabetes: required details and markers of good quality. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(9):781-788. doi:10.1016/S2213-8587(16)30012-2
2. Lazzarini PA, Jarl G, Gooday C, et al. Effectiveness of offloading interventions to heal foot ulcers in persons with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36 Suppl 1(Suppl 1):e3275. doi:10.1002/dmrr.3275
3. Bus SA, Armstrong DG, Gooday C, et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36 Suppl 1:e3274. doi:10.1002/dmrr.3274
4. Lazzarini PA, Crews RT, van Netten JJ, et al. Measuring Plantar Tissue Stress in People With Diabetic Peripheral Neuropathy: A Critical Concept in Diabetic Foot Management. J Diabetes Sci Technol. 2019;13(5):869-880. doi:10.1177/1932296819849092
5. Lazzarini PA, Jarl G. Knee-High Devices Are Gold in Closing the Foot Ulcer Gap: A Review of Offloading Treatments to Heal Diabetic Foot Ulcers. Medicina (Kaunas). 2021;57(9):941. Published 2021 Sep 6. doi:10.3390/medicina57090941
6. Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3647. doi:10.1002/dmrr.3647
7. Fernando ME, Horsley M, Jones S, et al. Australian guideline on offloading treatment for foot ulcers: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res. 2022;15(1):31. Published 2022 May 5. doi:10.1186/s13047-022-00538-3
8. Lazzarini PA, Armstrong DG, Crews RT, et al. Effectiveness of offloading interventions for people with diabetes-related foot ulcers: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3650. doi:10.1002/dmrr.3650
9. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-2375. doi:10.1056/NEJMra1615439
10. Piaggesi A, Macchiarini S, Rizzo L, et al. An off-the-shelf instant contact casting device for the management of diabetic foot ulcers: a randomized prospective trial versus traditional fiberglass cast. Diabetes Care. 2007;30(3):586-590. doi:10.2337/dc06-1750
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