什么手术属无菌创口24年口腔执业医师备考：口腔颌面外科学（五）

创口愈合一般经历局部炎症反应、细胞增殖、结缔组织形成、伤口收缩和伤口改建等过程。用普通手术刀手术后的创口，在其两缘的缝隙间首先出现炎症反应，充以血液和含有纤维蛋白原的渗出液，并迅速凝集成块。同时，在组织内出现白细胞和巨噬细胞浸润，并侵入凝血块，将死亡的细胞、可能存在的细菌及无活力的组织吞噬消化，以后即进入组织修复阶段。细胞增殖包括两个关键的过程，即血管发生和成纤维细胞增殖。此时，主要靠组织细胞和成纤维细胞等渗入血凝块，组织细胞可分化为成纤维细胞，成纤维细胞具有合成胶原的功能。在结缔组织的间质内，形成胶原纤维，借以连接两侧创缘。同时，增生的毛细血管也长入凝血块内，以供应所需营养。一般这种结缔组织的成熟视不同部位和张力大小，6～10天即达到临床创口的初期愈合。创口愈合后，愈合部位形成瘢痕，瘢痕乃由结缔组织和上皮组成。结缔组织内的纤维细胞和毛细血管逐渐减少，并为致密的胶原纤维束所替代，上皮仅有薄的基底膜和上皮细胞，而无真皮结构及皮肤附件。

创口收缩是指开放性创口通过创缘向中心移动而关闭的过程。创口收缩可持续数月，甚至导致创口挛缩。抗代谢药物、平滑肌拮抗药、放射线和皮质类固醇可抑制创口挛缩。创面植皮可减少肌成纤维细胞的合成，减轻创口挛缩。全厚皮片几乎能完全抑制创口收缩，而在断层皮肤移植中，创口收缩的程度与皮片厚度成反比。

创口改建于损伤后3周开始，持续数月至数年。当创口的抗张强度恢复后，愈合的创口弹性丧失，可引起严重的功能损害。用电刀手术缝合后的切口，早期炎性反应更为明显，切口在第7天出现组织学上的初步愈合，而激光刀手术缝合后的切口创缘，早期主要表现为凝固性坏死，切口在术后第10天才有组织学上的愈合。不同手术刀手术创口的愈合过程，对术后确定拆线时间具有指导作用。

感染、局部低氧、营养不良、糖尿病、尿毒症以及某些药物（如皮质类固醇）等，均可影响创口愈合，甚至引起瘢痕增生。

缝合的创口，一般在7～10天内全部愈合者，称为初期或一期愈合。未经缝合的创口，其愈合往往经过肉芽组织增生，再为周围上皮爬行覆盖的过程，在临床上称为二期或延期愈合（拔牙创口的愈合即属此类），这种创口愈合后结缔组织多，在软组织部位，形成明显的瘢痕。

（1）无菌创口不论有无组织缺损，均应争取做组织整齐与严密的缝合；有组织缺损者，可采取皮瓣转移和植皮的方法解决。对术后有可能发生感染、疑有污染或术后渗血较多的创口，应放置24～48小时的引流物，如无效腔过大或渗出物较多，应延长引流时间至72小时以上（有时需要更换一次引流物）。

（2）无菌创口除为拔除引流物及怀疑已有感染者外，一般不轻易打开敷料观察，以避免污染。对确需打开者，应严格遵循无菌原则。

（3）面部严密缝合的创口可早期暴露，并及时以3%过氧化氢和4%硼酸及95%乙醇混合液清除渗出物，切忌渗出物凝聚、结痂、成块，造成感染或影响创口愈合。

（4）面部的无菌创口一般可早期拆线，张力过大或有手术特殊要求者除外。由于面部血液循环丰富，生长力强，可在术后5天开始拆线；颈部缝线可在术后7天左右拆除；光刀手术的创口，拆线时间应推迟至术后14天。

（1）污染创口也应力争作初期缝合；如为损伤引起，应行清创术后作初期缝合。可能发生感染者，缝合后应放置引流物。引流物放置时间与无菌创口相同。不能缝合者，如腭裂手术后的松弛切口，应覆盖包以碘仿纱条的油纱布，抽出的时间视各类手术要求及创口愈合情况而定。

（2）经缝合后的污染创口，除为拔除引流物或怀疑创口有感染时，一般不宜随意打开检视。

（3）污染创口位于面部经缝合者，也可早期暴露处理。

（4）污染创口的拆线时间，位于口外者与无菌切口相同；位于口内者，应在7～10天拆除（腭裂术后的创口缝线应延长至10天以上拆除）。对于不合作的小儿患者，口内缝线可不必拆除，任其自行脱落。

（5）污染创口应给予预防感染措施，如使用抗生素等。若怀疑可能出现破伤风杆菌感染时，应注射破伤风抗毒血清（TAT）。口腔内应给予各种漱口剂含漱。

（1）感染创口一般不应立即做初期缝合，应在感染被控制或进行手术清除病灶后考虑缝合。缝合时不宜过紧，组织不应太少，并常规放置引流物，引流口要大。引流物的去除应视有无脓性渗出而定，一般应在无脓液排出48小时后去除；反之应继续引流。脓肿切开后不应缝合，而须放置引流物。

（2）感染创口应覆盖敷料，并定时检视和换药，脓液多者可每天2次。

（3）对肉芽组织创面及有大量脓性分泌物的创口，应予以湿敷。

（4）有脓腔存在的创口，应保持引流通畅，并以各种消毒及抗生素溶液冲洗脓腔（药物选择原则与局部湿敷使用药物相同）。如遇炎性肉芽组织过度增生，堵塞瘘管，应刮除、剪除或烧灼之。

（5）感染创口经处理后缝合者（例如颌骨骨髓炎术后），由于组织炎性浸润变性，容易发生创口裂开，故不宜过早拆线，一般应在1周后。

（6）感染创口在愈合过程中可根据具体情况，全身或局部应用抗生素，并加强营养支持和维生素摄入，促使创口早期愈合。

（1）无菌创口在包扎时应注意无菌操作，覆盖的无菌纱布，应有一定厚度和范围。感染创口也要防止再污染，引流应保持通畅。

（2）绷带在包绕下颌下区和颈部时，应特别注意保持呼吸道通畅，防止压迫喉头和气管。

（3）所施压力应均匀适度，防止组织因过度受压而坏死。

（4）腮腺区创口的包扎，应施以一定压力，并应富于弹性，以免发生涎瘘。

（5）对于切开引流的创口，第一次包扎应适当加压，以利止血，以后换药包扎时，应注意引流通畅，而不宜过紧。

（6）整形手术后的创口包扎，压力不宜过重，以免影响组织血运。游离植皮术后包扎时，覆盖创面的纱布应力求平整，外加疏松纱布和棉垫，再以绷带做适当的加压包扎。

（7）骨折复位后的创口包扎，应注意防止错位。