2021年9月4日，第21届中国心律学大会（CHRS 2021）首日，左心耳封堵技术发展论坛以线上方式隆重召开！本次学术论坛共设置有“左心耳封堵技术发展现状及循证医学之旅”、“左心耳封堵适应证、技巧及管理”两大学术交流板块，邀请多位来自九州四海的左心耳封堵领域知名专家齐聚云端，梳理国内外左心耳封堵技术的发展现状及历年循证研究进展，分享“一站式”治疗、优化式LAAC等相关宝贵经验，探索未来左心耳封堵领域发展方向。相信本次会议的圆满举办，将为LAAC相关诊疗理念的传播起到积极的推动作用，同时也为从事或者即将加入LAAC事业的同道提供重要指导，为更广大的患者带来获益。
专场一：左心耳封堵技术发展现状及循证医学之旅
本专场特邀河南省胸科医院袁义强教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授、河北医科大学第二医院谢瑞芹教授、武汉大学人民医院黄鹤教授、广东省人民医院方咸宏教授、广州医科大学附属第三医院李文杰教授担任主持；并邀德国科布伦茨（Koblenz）和蒙塔鲍尔（Montabaur）天主教联合医疗中心余江涛教授、上海交通大学附属胸科医院何奔教授、武汉亚心总医院苏晞教授、空军军医大学西京医院陶凌教授、宁波市第一医院储慧民教授、上海交通大学医学院附属仁济医院卜军教授进行线上讲座。
余江涛：左心耳封堵术德国经验
及国外发展现状
CHRS 2021 左心耳封堵技术发展论坛
经过反复探索和大量实践，LAAC这一新兴器械介入治疗技术的安全性和有效性不仅得到了证实，而且已在临床上常规应用。余江涛教授在展示全球LAAC病例总量累积情况的过程中，激动地表示，正是基于2009-2016快速发展及2016-2019的高速发展，截止2019年，全球LAAC总量已超过10万例；据不完全统计，尽管因疫情的影响，2020年LAAC的临床开展受到了一定限制，但1年总植入量也超出了5万例。可以想象，在未来5-10年，左心耳封堵技术的发展势头将会更加迅猛，井喷式发展指日可待，在此态势之下，国内外中青年医师都应真正地去了解、学习并掌握这一技术。当前，LAAC器械的更新仍在不断完善，其安全性和有效性将会不断得到循证医学的证实；与此同时，CLOSURE-AF试验、CLEARANCE试验等国际大规模LAAC课题正在进行中，后续将会带来具有教科书意义的临床研究结果，从而有助于LAAC适应证的进一步扩展并达成共识、同时指导指南推荐等级的进一步提升。
何奔：中国左心耳封堵技术
全球发展现状及展望
CHRS 2021 左心耳封堵技术发展论坛
从20世纪30年代左心耳认识的开始，到20世纪50-60年代左心耳切除并发症较多的报道，再到1995-1996期间NVAF患者90％血栓来自于左心耳的发现，在此过程中应用非药物方法干预左心耳预防NVAF卒中的理论得到了夯实，而后经过不断的探索，世界首例左心耳封堵术于2001年成功完成。在详细阐述左心耳封堵术问世背景的基础上，何奔教授继续谈道，历经几十年的发展，当前在中国、美国、欧洲等国家，左心耳封堵领域呈现出一派欣欣向荣的发展态势，除却手术总量、中心开展数量、术者数量的急速增长之外，同时也在器械创新、循证证据等多个方面取得了一系列不错的成绩，不仅展示出了在技术持续优化方面国内外专家学者所做出的种种努力，亦对左心耳封堵术的安全性和有效性做出了一定验证。此外，值得一提的是，在器械改良与创新之余，现有封堵器械的头对头研究、探究脑出血的房颤患者/不耐受抗凝治疗等特殊患者行左心耳封堵术安全性及有效性的STROKE-CLOSE研究及ASAP-TOO研究、旨在通过封堵术后抗栓优化以预防DRT事件的ANDES研究、探究TAVR+LAAC“一站式”安全性与有效性的相关研究、评估LAAC超远期获益等诸多研究正在进行中；与此同时，由何奔教授团队牵头的PROMOTE研究旨在对比LAAC与NOAC两种治疗策略在房颤PVI术后患者中预防卒中方面的有效性及安全性，计划入组874例患者，主要疗效终点包括卒中/TIA/SE、脑出血及其他大出血、心血管死亡和全因死亡。该研究计划于2024年12月左右完成，届时将为我国患者开展LAAC提供强有力的中国数据，指导我国LAAC的进一步发展。可以预见，随着上述研究数据的不断揭露，左心耳封堵领域势必会迎来更加美好的明天！
苏晞：中国左心耳封堵器械研发及应用现状
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近年来，随着左心耳封堵术预防NVAF患者血栓栓塞事件循证医学证据的逐渐增多，LAAC在临床上的应用得到了快速发展，同时也促进了国产左心耳封堵装置的研发；苏晞教授在讲述国产盘式及盖式封堵器改良之路的同时，特别对理想左心耳封堵装置所需要满足的5个条件进行了介绍。1.贴合：封堵器贴合左心耳开口；2.稳固：稳定的锚定机制；3.不影响周围组织：不对周围组织产生任何影响；4.内皮化面积小而快：暴露在左房的面积小，且内皮细胞攀爬速度快；5.无DRT：术后无DRT事件发生。也正是在这一目标的指引之下，近年来我国学者在左心耳封堵装置研制方面进行了广泛探索，并取得了十分可喜的成果，其中以LACbes为代表的盖式左心耳封堵装置整体表现就十分出色，其在临床应用范围的扩展也预示着国内更多房颤患者将从中受益。与此同时，为更好地满足临床需求，进一步提高手术疗效和安全性，未来左心耳封堵器械仍需在以下方面做出进一步改进：1.力学骨架优化，增加稳定性；2.设计可调弯装置，手术更简单；3.大心耳，特殊型号尺寸封堵器的设计；4.缩短内皮化时间，特殊覆膜材料的应用；5.降低术后DRT发生率，抗凝涂层设计；6.可降解材料，填充材料等特殊材料的封堵装置。
陶凌：左心耳封堵临床循证
医学进展及最新临床研究
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自2001年LAAC开始临床应用以来，在国内外学者的共同努力之下，左心耳封堵领域临床随机对照研究及真实世界研究等相继涌现；陶凌教授特别对近几年这一领域的循证医学进展进行了详细梳理，其中主要内容可概括为：1.血栓来源分析：2019年 EuroIntervention 杂志上的一项真实世界最大样本量房颤/房扑患者的血栓大数据分析证实，心源性栓子100％来源于左心耳，同年发表于于 JACC 杂志的另一项研究亦对此进行了证实。2.LAAC对比NOAC：与PRAGUE-17研究结果类似，2020年 EuroIntervention 杂志的一项意大利单中心研究2年随访结果显示，对于高出血风险的NVAF患者应用LAAC/NOAC可带来相似的主要终点和全因死亡风险。3.长期随访：LAAC的5年随访结果发表于2019年 JACC 杂志，为LAAC长期随访获益再添力证。4.临床净获益：PROTECT AF、PREVAIL5年随访临床净获益分析表明，LAAC术后1-2年可逐渐出现优于华法林的临床净获益，并在5年随访中持续保持。5.围手术期管理：DRT出现的原因分析发表在 JACC 介入子刊，首次正式提出LAAC术后抗凝抗栓详细方案及DRT解决方案。在本次讲座的最后，陶凌教授对由本中心牵头的一项左心耳封堵注册研究——RECORD研究的整体设计、随访结果进行了介绍，这是关于中国人群的真实世界数据，可为国内专家带来一定思考。
储慧民：“中国天眼”——ICE-LOVE术式
在左心耳封堵术中应用
CHRS 2021 左心耳封堵技术发展论坛
在传统的左心耳封堵术操作过程中，术者通常会借助TEE探查患者左心耳状态，然而这一方式不仅会带来十分不适的食道体验，而且受食道形态的局限，并不能全方位还原左心耳形态；储慧民教授表示，也正是考虑到上述关于TEE的种种弊端，为进一步提高手术效率、缓解患者痛苦，本院开始尝试应用心腔内超声心动图（ICE）这一新兴技术，并创新性地提出了LOVE术式，即ICE指导下零射线LAAC。LOVE术式的关键技术为“三轴六向”，即通过X轴（从左侧肺静脉自后向前扫描左心耳）、Y轴（从右侧肺静脉口部自右向左扫描左心耳）、Z轴（从二尖瓣口部附近的低位左房自下向上扫描左心耳）三个正交垂直的扫描角度，轻微旋转ICE扇面，实现对左心耳口部、工作深度及着陆区的精准测量。值得一提的是，对于需要行RAAC术的镜像右边心的患者，LOVE术式的“三轴六向”依然有效，且更具必要性，只需要将X轴由左侧肺静脉变为RSPV“后-前”扫描、Y轴由右肺静脉口部“右-左”变为左肺静脉口部“左-右”扫描，而Z轴不变。
卜军：CBCT/CTA跨平台融合在
左心耳封堵中的应用价值
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在结构性心脏病诊疗领域，除跨团队融合、跨平台融合、介入技术融合、理念融合之外，影像技术的融合同样扮演着十分重要的角色，当前影像技术发展速度非常快，这也为结构性心脏病的进一步发展提供了契机；在此次讲座中，卜军教授特别介绍了锥束计算机断层扫描成像（CBCT）/CTA跨平台融合在指导LAAC开展中的优势，主要内容包括：1.术前可评估血栓、心脏立体结构，根据3D-CT测量结果可直接选择封堵器型号并提前预装，一次封堵成功率高；2.左房结构可视化，房间隔穿刺点定位准确，LAA同轴性佳，可在不同角度上实时了解LPV及LAA解剖位置；3.无需全麻，仅需一个静脉入路，减少造影剂用量、射线量，可缩短手术时间。
专场二：左心耳封堵适应证、技巧及管理
本专场特邀西安交通大学医学院第一附属医院张玉顺教授、广西医科大学第一附属医院李浪教授、四川省人民医院曾杰教授、上海市浦东新区周浦医院宁忠平教授、兰州大学第一医院白明教授、海军军医大学第一附属医院白元教授担任主持；并邀请上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授、陆军军医大学第一附属医院宋治远教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院周斌全教授、上海交通大学医学院附属胸科医院江立生教授、复旦大学附属中山医院张晓春教授、福建省立医院陈新敬教授六位专家进行线上讲座，围绕“左心耳封堵适应证、技巧及管理”主题，从不同角度分享相关中心经验及自我观点。
李毅刚：导管消融+左心耳封堵
一站式——电生理专家观点
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从房颤综合治疗的角度出发，改善症状和卒中预防应是两种并行的治疗策略，在“房颤消融存在一定复发率、卒中高风险房颤患者消融术后仍需抗凝”等理论基础的支持下，房颤导管消融联合左心耳封堵“一站式”手术作为针对房颤本身治疗和卒中预防的联合干预方式则应运而生。对于这一联合手术，李毅刚教授不仅结合国内外相关研究结果及中心经验详细阐述了其安全性和有效性，同时围绕“哪些患者会从‘一站式’治疗中获益、先做消融还是先做封堵、术后的抗栓治疗策略”等问题进行了介绍与讨论。在“一站式”治疗开展之前，应合理选择最佳适应人群，使得患者最大获益才是根本出发点，而足够丰富的房颤消融和左心耳封堵经验是前提；同时，应注意恰当的消融方式与封堵器选择、新型介入技术的合理运用、合理的操作顺序及优化的手术流程，以最大限度减少可能的并发症风险。目前，虽有较多研究证实了“一站式”杂交手术的安全性与有效性，但其长期安全性与有效性仍需更多的随机对照研究进一步证实。
宋治远：ASD合并房颤的“一站式”封堵治疗
CHRS 2021 左心耳封堵技术发展论坛
ASD封堵术技术成熟、安全可靠，已在临床普遍应用，对于ASD合并房颤患者，如何更好地处理房颤是临床普遍关注的热点问题；宋治远教授表示，对于这类患者而言，年龄多偏大，心房增大明显，多数患者合并心房纤维化，射频导管消融成功率低，有较高复发率，部分患者不愿意接受射频消融治疗，部分患者有抗凝禁忌或不能坚持长期服用抗凝药物，可考虑同期行ASD封堵及LAAC，这样既可以避免日后再行LAAC时的操作困难，又能最大限度减少ASD封堵术后卒中发生及出血的风险，使患者终身获益，可谓是一种两全其美的治疗方法。当前，国内外专家等已报道了同期行ASD及LAAC的可行性、有效性及安全性，中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）亦明确指出，对于NVAF合并ASD患者，如果解剖学特征适合行LAAC，可考虑LAAC同时行ASD封堵术。此外，2019年EHRA/EAPCI联合发布的经皮左心耳封堵专家共识更是提出了“对左心房增大、有高风险发展为房颤而无房颤的ASD患者，超早期LAAC预防未来发生房颤卒中”的建议。
周斌全：冠心病合并房颤优化抗栓或LAAC？
CHRS 2021 左心耳封堵技术发展论坛
冠心病合并房颤不仅比例高，而且危害大，二者并存时可显著增加死亡及卒中风险，在冠心病/房颤两者血栓形成机制不同的情况下，如何为其制定适合的治疗策略往往使得临床医师进退两难；周斌全教授表示，传统的三联治疗出血风险高，NOAC的诞生为房颤的抗凝治疗带来了革命性的改变，但其并不能完全解决这一难题，尤其对于抗凝禁忌的患者。LAAC作为房颤抗凝药物的替代，其安全性和有效性已被反复验证，在房颤合并冠心病患者的治疗中有着得天独厚的优势，且既往单中心经验显示，PCI联合LAAC并不增加手术风险。虽然目前尚缺乏有关PCI+LAAC“一站式”治疗的系统研究报道，现有指南及专家共识也未进行推荐，但LAAC的临床应用确实可为冠心病合并房颤的合理治疗多一种选择。对于房颤合并冠心病患者，PCI+LAAC“一站式”治疗后不需要长期口服抗凝药，可使其临床用药简单化；在“一站式”术后抗栓药物选择方面，临床医师可结合患者意愿、出血及卒中风险制定个体化抗栓策略，并根据LAAC术后的随访要求进行标准的TEE随访。
江立生：不同类型左心耳封堵器
设计特点及应用技巧
CHRS 2021 左心耳封堵技术发展论坛
自2014年3月国内首例LAAC完成以来，已有多款左心耳封堵装置获批可应用于国内临床，不同类型的封堵器有着哪些特点？围绕这一问题，江立生教授从塞式封堵器到盖式封堵器，从设计亮点到操作要领，对此进行了要点陈述。在盖式封堵器中，有必要提到的一款封堵器则是LACbes，其最为突出的优点可总结为：1.一体化、无嫁接微倒刺；2.覆盖盘边缘圆弧形钝化，平滑接触左心耳壁；3.分段式结构，能随左心耳轴向适应方向调整；4.密网编制，外向张力均匀，8-12根倒刺呈对称性分布，锚定可靠。也正是因不同类型左心耳封堵器械的不断问世，临床需求才得以更好地满足，同时手术疗效和安全性可获得进一步提高。与此同时，值得注意的是，虽然左心耳封堵已被初步证实可有效预防房颤患者血栓栓塞事件，但未来左心耳封堵器械仍需在减少封堵器表面血栓、进一步提高植入成功率等多个方面持续改进，使得安全性和有效性更为临床医师及患者所满意。
张晓春：左心耳封堵“优化”简化术式
替代经典术式是否可行？
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在全身麻醉、TEE联合X线数字减影引导下实施LAAC，是国际上一致公认的可保障操作安全的LAAC标准/经典术式，但因某些原因的存在，使得这一术式在部分患者或者某些中心的应用受到了一定限制；张晓春教授表示，也正是在这一背景之下，随着国内外数个较大医学中心手术操作经验的累积，一些学者逐步尝试对特殊人群应用局麻方式完成这项手术，并提出了优化式LAAC的概念。优化式左心耳封堵包括单纯透视下完成LAAC，以及术中释放封堵器前予镇静麻醉，TEE导引后进一步完善封堵效果评估。相较于经典LAAC，优化式LAAC更加无创、简便，可避免食管损伤及气道损伤，节省手术时间及相关费用，在时间、经济上有着一定的优势。目前，优化式左心耳封堵术尚处于初步的探索阶段，根据一些大中心的临床经验，在部分简单病例中，极简式左心耳封堵是安全且可行的；建议在某些经验丰富的中心可以适度开展，但不建议刚刚开展、经验较少的中心采用；未来，极简式需要和标准术式进一步进行头对头的大样本量的RCT研究，以证明其有效性及安全性，并且明确其适应证。
陈新敬：左心耳封堵围术期用药管理的演化
CHRS 2021 左心耳封堵技术发展论坛
在临床开展LAAC时，应强调围手术期的规范化管理与术后随访，以确保手术的顺利成功及患者安全，使患者临床获益最大化，其中术前、术中及术后的抗凝、抗板药物的管理当属重要一环；陈新敬教授表示，历经“探索、改变、再探索”等过程的演变，当前LAAC围手术期药物管理已趋于完善，并结合国内外大量研究及指南共识，对其中有关LAAC围术期用药方案进行了详细阐述，主要内容可概括为：1.术前需进行左心耳血栓排查，如确认血栓后，应加强用量或尝试使用其他抗凝药直至血栓消失，这时方可行左心耳封堵术。住院手术前需要启动抗凝，可选择（N）OAC或者LMWH，术前一天继续服用，手术当天早上停用；2.术中监测ACT，确保凝血时间保持在250-300秒，根据数值变化调整肝素或者比伐卢定的用量；3.术后抗凝方案的更新，主要包括以下三点：缩短双抗时间，由六个月缩短至目前三个月；增加新型口服抗凝药选择；终止阿司匹林终身规定，至少12个月阿司匹林治疗后，可根据患者情况选择停用阿司匹林；4.术后抗凝方案仍需大量临床试验补足完善，临床中应该针对出血及卒中风险的平衡，进行合理的抗凝药物选择；5.DRT的出现在临床上存在众多诱因，在解决器械表面血栓这个问题上，首先要分析患者的个体情况，再决定用药管理策略。
总 结
CHRS 2021 左心耳封堵技术发展论坛
在热烈的学术交流与讨论中，本次左心耳封堵技术发展论坛悄然迎来了尾声。在为期4个多小时的会议中，众多在线同道与讲课专家一起聆听了来自多位心血管专家的经验之谈，深入学习了不同类型左心耳封堵器/ICE-LOVE术式的应用要点、优化式左心耳封堵术的操作技巧以及针对冠心病合并房颤或者ASD合并房颤的处理策略，可谓弥足珍贵。左心耳封堵术近年来已取得了快速发展，目前全球范围内已有内塞型和盘式两大类型的十余种封堵器用于临床；值得注意的是，该领域的产品研发及升级换代仍在方兴未艾和不断深化，同时在临床实践中还存在一些问题尚无最佳答案，未来将会有着更多研究围绕器械或者临床问题进行深入探究。对此，积极搭建相关学术平台极具必要性，在帮助专家们分享交流探讨的同时，也能更好地传递经验、加快优化术式或者处理策略在临床中的广泛应用，进而使得左心耳封堵这项预防性的介入治疗技术合理、安全、有效地用于NVAF卒中的预防；未来已来，让我们携手并肩，共奔美好明天！
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