1、房间隔缺损介入封堵治疗与血栓并发症丁文博、谭媛、何献春、孟焕、郭晓翠、寇俊杰(哈尔滨医科人学附屈第二医院，黑龙江，哈尔滨，150001)摘要：先天性心脏病(chd )房间隔缺损(asd )介入封堵治疗是目前临床上应用非常广泛的治疗asd 的手段。虽然先天性心脏病房间隔缺损介入封堵治疗的安全性与可靠性得到了验证，但是大量的临床病例 分析表明asd介入封堵术后虽然在严格的抗凝、抗血小板的预防下血栓并发症仍十有发生。对于asd介 入封堵术后的血栓并发症的研究十分有限。asd介入封堵术后凝血活性的显著増强已经被凝血酶原片段 1+2 ( fl+2 )的显著増加证实，但血小板的检测应用p-选择素和cd41
2、a两种不同的方法在两个研究中得 到了不一致的结果，但均提示血小板在asd介入术后未激活。asd介入封堵术后血栓并发症的发生机制 还不是十分清楚。而随着可降解封堵器的技术的发展asd介入封堵术后血栓并发症的发生率可能会随之降 低。关键词：房间隔缺损；介入封堵术；血栓并发症中图分类号：r541.1 文献识别码：a 文章编号：transcatheter closure of atrial septal defects and thromboticcomplicationsding wen-bo9 tan yuan, he xian-chun, meng huan, guo xicio-cui, ko
3、u jun-jie(the second aff iliated hospital of harbin medical university, heilongjiang province, harbin , 150001, china)abstract： transcatheter closure of atrial septal defects (asd), one of congenital heart disease (chd), is a very common treatment. however, its safety and reliability is con firmed,
4、the thrombotic complications arc still reported in strict anticoagulant and antiplatelet. the knowledge is limited for thrombotic complications following transcatheter closure of asd the enhanced procoagulant activity was described by the increase of fl+2, but platelets were not active by detecting
5、p-selectin and cd4ia which performed differently in two studies following transcatheter closure of asd. the theory of thrombotic complications is not clear. and a low complication rate will come true by the development of fully biodegradable asd occludekey words： atrial septal defects; transcatheter
6、 closure; thrombotic complicationschinese library classification(clc): r541.1 document code:a article id:作者介绍:丁文博（1985-）,男,学士，主要研究方向：冠心病.岀血栓与止血,e-mail： billding_85163 com 通讯作者:寇俊杰，e-mail： junjiekou（收稿日期:2014-xx-xx接受日期:2014-xx-xx）1 刖吞房间隔缺损（atrial septal defects, asd）是最常见的先天性心脏病（congenital heart disea
7、se, chd）z,房间隔缺损在先天性心脏病患儿中约占7% -10%,在未被诊断的成年人中约占 30%-33% c 13 o自从1974年king和mills第一次尝试介入封堵房间隔缺损以来，随着介入技术 的发展和材料学的进步，介入封堵治疗asd己经逐渐取代了经胸修补手术，成为首选的治疗 asd的手段。但是大量的病例分析和临床报道表明，asd介入封堵术后血栓并发症的发牛是 不容忽视的。虽然asd介入封堵术后凝血活性的增强已经被证实，但是现有的研究结果表叨 血小板并未被激活，而对于asd介入封堵术后凝血异常增强和血栓并发症的发生机制尚不清 楚。asd术后并发症，尤其是血栓并发症严重危害着患者的生
8、命和健康。并且术后对于血栓 并发症的预防性应用抗血小板药物阿司匹林每h 100毫克持续6个月跖仍存在争议。本文将 对先天性心脏病房间隔缺损术后血栓并发症的研究现状进行综述。1房间隔缺损介入封堵治疗后的病例研究abaci a®等,通过于1973年至2002年的203篇报道屮的28, 142例行软圆孔未必闭（patent foramen ovale, pfo）和人3。介入封堵治疗患者（其中房间隔缺损111篇，软圆孔未61篇，两 者均有31篇）的围术期和长期随访情况，分析得到卜而的结论情况：最常见的早期主要并发 症为封堵设备的栓塞现彖。最常见的长期随访并发症为脑血管事件和封堵设备的栓塞现彖
9、。 asd和pfo介入治疗后在i韦i术期和术后长期的并发症是不容忽视的。ulrike krumsdorf 通过对1000例asd和pfo的患者的病例回顾，其中房间隔缺损介 入封堵术407例，年龄在13至90岁之间（48岁± 15岁），术后发牛的疾病中，房颤56例（14%）, 冠脉血管疾病34例（8%）,高血压病88例（22%）,糖尿病17例（4%）,静脉血栓18例（4%）, 栓塞事件（中风、短暂性脑缺血发作和外周栓塞）65例（16%）。其中冠脉血管疾病、静脉 栓塞和栓塞事件的发生均冇可能与封堵器相关。通过经食道超声判定的术后发生的心房内血 栓形成有5例（1.2%）。分析表明封堵器设备
10、栓塞具有较低的发牛率。不同的封堵器具有较 大的并发症发牛率差开性。并且发工栓塞的患者绝大多数均可通过药物治疗解决。spies c等人报道了207例asd介入封堵术后的随访情况，术后并发症发生了 11例（6.5%）,其中封堵器位置错位4例、一过性st段抬高4例、短暂性脑缺血发作1例、心包积 液1例，所有的这些并发症都没有伴随长期后遗症，并门在13个月的随访中没有主耍的终末 事件发牛。chodchanok vijamsorn ®等人将665名asd介入封堵治疗后的患者分为3个年龄组，儿 童组（18岁，183人），成人组（18 50岁，337人）,老年组（50岁，145人）。通过 随访分析
11、他们发现这三组人群中在术后并发症的发生率方而并没有显著地统计学差界。仅有 7例封堵器血栓形成的事件发生。所以他们得到的结论是介入封堵asd是安全可行的，具冇 很低的早期并发症发生率。walters dl等对在1999年至2007年在澳大利亚行asd介入治疗的176名患者的随访研 究中指出其研究中最常见的并发症为心律失常，短期和长期随访表明介入封堵asd具有极低 的术后血栓并发症发生率。虽然血栓并发症的发病年率较低，但是单独的血栓并发症病例报道更应该引起我们的警jang-won son c8 等人报道了 1例asd介入治疗后1天封堵器移位并出现封堵器表面人血 栓形成的病例，sahin dyc9等
12、人报道了 1例asd介入治疗后3个月封堵器移位和血栓形成的 病例，而这两例病例的共同点是两位患者并没有出现明显的临床症状，仅仅是通过术后复查 的影像学检查才得以发现。2房间隔缺损介入封堵治疗后的凝血异常josep rode's-cabau等门"丨，通过观察14例asd介入封堵术后患者在术前、术后1天、术 后7天、术后90天的外周静脉血的凝血酶原片段1 + 2 （fl+2, f1 + 2是凝血酶原激活的特 异分了标志物，f1+2在监测血栓疾病的高凝状态冇重要地位）和p选择素（p-selcctin,血 小板活化时，表达在血小板表曲）的变化得到以下结果：f1+2的水平在第七天的时候
13、达到 最大值（1.20±0. 52 nmol/l）与术前基础值（0. 85±0. 29 nmol/l）相比较均具有显著地 统计学差界（pv0.001）。这表hjjtasd术后患者的凝血被强烈的激活。同时对于血小板 表达的p-选择素的检测，表明血小板并没有统计学意义上的激活。所以他们产生了对于asd 封堵术后授优的血栓并发症预防扌旳施是否应该以抗凝治疗替代抗血小板治疗的疑问。xiao-chun zeng等小观察了40例asd介入封堵术后患者，在术前、术后1天、术后1 个月、术后3个月检测患者外周血小凝血酶原片段1+2、p选择素和cd41a （表达在激活的 血小板表而），他们得
14、到了与josep rodevcabau等人不一致的结果，虽然术后的f1 + 2水平 显著增高了的结果与前人相同，但是p选择素和cd41a却在术后开始明显降低，这说明血 小板不仅仅是没有被激活反而是受到了了抑制。所以他们得到的结论是没有证据支持asd 封堵介入术后应用阿司匹林。3房间隔缺损介入封堵治疗后的凝血异常可能的发生机制asd介入封堵治疗后凝血界常的可能发生机制有以卜-几点：(1)封堵器直接与血液循 环接触，凝血异常与封堵器的材料的血液相容性和组织相容性相关联门2, 13;(2)封堵器周i韦i的血流动力学的改变：血流动力学由层流变为湍流c10： (3)封堵器引起的心内膜 与心肌损伤，致使内
15、皮损伤促进了凝血的激活，4_16;(4)局部的炎症反应，这可能与封堵器本身、手术本身和内皮损伤相关联10_13;(5)封堵器表而内皮化不全或延迟川】。4封堵器表面内皮化matthias sigler和christian jux 报道了封堵器的内皮化会在封堵器植入后3个月全部完 成。rudi foth等i®报道了一例asd介入封堵术后五天，因为封堵器位置界常经过外科手 段取出，他们发现封堵器表面存在一层灰色的物质，通过免疫方法判断这层灰色物质是附着 冇血细胞的纤维蛋片，但是并没冇发现被标记出來的肌细胞。同时在其他的封堵器表面他们 发现15个月的时候依然有纤维蛋白的沉积，但是超过24个月
16、后就没有证据表明纤维蛋白的存 在了。他们得出结论5天的时候封堵器的表面为纤维蛋口，2-15个月的时候表面为内皮细胞, 超过24个月的封堵器表而依旧为内皮细胞；封堵器内的组织，5天的时候是纤维蛋口，2-15 个刀的时候为细胞组织和纤维蛋白，大于24个刀的时候为细胞组织。最终他们认为对于封堵 器的内皮化的时间进程的研究，为临床上封堵器植入后6个刀的抗凝或抗血小板治疗提供了 坚实的支持。他们的研究提示封堵器植入后纤维蛋白形成，而纤维蛋白的结构乂与促凝活性 的增强有密切的关系。5生物可降解封堵器yu-feng zhu等1 报道了生物可降解封堵器在动物模型上的应用情况，在介入封堵动 物模型的过程屮可降解
17、封堵器表现出了良好的安全性、可操作性并且极少有并发症发生，他 们认为封堵器表而的内皮化降低了血栓和心内膜炎的发牛。在12周的观察过程中，术后8周 时封堵器表而被红白相间的组织覆盖，12周的时候电子显微镜卜观察和免疫方法判断认为封 堵器的表面被内皮细胞所覆盖。他们认为生物町降解封堵器具冇很高的可操作性、极高的成 功率、很低的并发症发生率和极好的生物相容性。可降解封堵器能快速的使封堵器完全内皮 化，拥有极强的应用价值。快速的内皮化可以有效的减少血栓并发症的发牛。同时生物可降 解封堵器可能是解决封堵器侵蚀的有效手段20o但是同时牛物可降解封堵器受限于材料学的发展，大小、尺寸、规格受到严重的限制。6存
18、在的问题及展望先天性心脏病房间隔缺损介入封堵治疗的安全性与可行性得到了充分的论证，但术后血 栓并发症仍旧时有发生。术后的血栓并发症预防是应用抗凝约物述是应用抗血小板约物，还 是两者同时应用仍ih存在疑问。虽然现冇的相关报道并不支持应川抗血小板药物预防术后血 栓并发症，但限于病例数最的原因，并不能作为严格意义上的参考。所以还需要进一步研究, 或进行大规模多中心的临床实验、或应用更为先进的检测手段，來判断术后血栓并发症的预 防药物的应用。当然牛物可降解封堵器的发展也许可以解决对于房间隔缺损介入封堵术后血 栓并发症的预防的疑问。参考文献(references)i suhaib kazmouz, da
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