由于UG患者发病年龄较小且术后房水分泌和炎症控制均难以预测，UG患者的过滤通道更容易产生疤痕和堵塞；若患者术前存在广泛虹膜前粘连通常意味着更严重和难以控制的葡萄膜炎；存在晚期青光眼表现的UG患者则需要更低的目标眼压。这些因素可能会减少单纯CLASS手术（单通路）的成功率。因此我们结合在既往CLASS手术中的成功经验，探索双通路术式（CLASS+TRAB，手术步骤见图一）在UG患者治疗中的有效性和安全性。
图一
研究纳入2015年-2019年在我院接受了单通路或者双通路的UG患者共40人40眼，每组各20眼。统计分析两组眼压和降眼压药的降幅，生存曲线，手术失败的危险因素等。术前炎症活动性定义为半定量评分系统分级大于0.5+级；复发定义为术后炎症消退后前房炎症再次加重且半定量评分系统等级大于1+级。术前眼压和术前降眼压药的数量CLASS+TRAB组均高于单纯CLASS组，但无统计学差异（36.8±8.7 mmHg vs 34.9±9.3 mmHg；3.5±0.5 vs 3.3±0.4）。在解剖学分类、视野程度分级及前节并发症上，双通路组患眼的病变程度均重于单通路组。
末次随访时两组患者的眼压和降眼压药物数量相较于基线值均显著下降( P <0.01，见图二)。CLASS组和CLASS+TRAB组的眼压分别为12.9±3.4mmHg，11.2±2.5mmHg；降眼压药的数量分别为0.4±0.7，0.2±0.5。两组的完全成功率和达标成功率在1年时分别为80%和95%（CLASS+TRAB组），55%和80%（CLASS组）。在术后处理上，若随访期间发现巩膜池趋于消失、Schlemm管内壁增厚或眼压超过18mmHg，建议采用LGP或5-Fu结膜瓣或巩膜瓣下注射以维持手术效果。双通路组需要接受这两种辅助操作的眼数和平均次数均少于单通路组（0 vs 45%）；（35% vs 50%）。关于葡萄膜炎的管理，术前双通路组的患者使用全身口服激素和免疫抑制剂的比例为55%和45%，显著高于CLASS组的20%和15%；围手术期，两组局部和全身抗炎药物均有增强，无统计学差异，且两组术后炎症复发比例均较低（5%~15%），数据表明围手术期积极的抗炎可以有效减少术后葡萄膜炎的复发。COX多因素回归分析结果显示，患者在术前有白内障手术史，或者术后需要进行5-FU注射是影响手术完全有效率的独立危险因素，相对危险度分别为23.792和32.146。
图二
本研究是第一个采用CLASS+TRAB术治疗UG患者的探索性研究，我们发现即使对于年龄较小、基线眼压较高的晚期UG患者，CLASS+TRAB手术降眼压的效果也更优于单纯CLASS手术且成功率更高。单纯CLASS适用于没有周边虹膜前粘连的UG患者，CLASS+TRAB可作为合并周边虹膜前粘连的难治性UG患者的一种新的治疗选择。本研究的局限性在于：样本量过少；回顾性研究；结果可能受到了无意的选择偏倚，因为患者没有被随机分配到特定的治疗组。
//
专家点评
//
赵家良
北京协和医院
继发于葡萄膜炎的青光眼是临床上一类比较难于处理的青光眼。由于炎症改变了前房角和房水外流管道的结构，通常的眼外滤过手术效果并不满意。葡萄膜炎继发性青光眼即使在术前已经控制了炎症，但手术的干预有可能激发和加重术后炎症反应，使眼外滤过术的效果更受影响。因此谨慎地探索葡萄膜炎继发性青光眼的新术式具有重要的临床意义。 程钢炜和张美芬教授研究团队总结了一组葡萄膜炎继发性青光眼患者分别采用改良的CLASS手术和改良的CLASS手术联合小梁切除术(CLASS+TRAB)进行治疗，并随诊了1年，发现CLASS+TRAB的效果比单独施行CLASS要好，结果已发表于《Lasers in Medical Science》。对于这种难治性青光眼的新术式的探索,值得关注和深入地研究。
改良的CLASS＋TRAB之所以能有较好的手术效果，是结合了改良的CLASS手术和小梁切除术的优点，回避了这两种手术的不足之处。CLASS手术本质上是深部巩膜切除术，属于非穿通小梁手术。由于术前前房角的改变和术后炎症反应等因素，CLASS术后从小梁网渗过的房水难于持久地进入巩膜池内，导致手术效果不理想。小梁切除术也由于术后炎症反应等因素，容易发生滤过瘘道的瘢痕化，而难于维持术后长期的滤过功能。施行改良的CLASS＋TRAB后，小梁切除术形成的房水滤过瘘道进入巩膜池，避免小梁切除术后形成结膜下和巩膜辫下瘢痕的困扰。改良的CLASS手术所形成的巩膜池底仅残留很薄的巩膜，巩膜池内的房水很可能通过菲薄的巩膜池底进入脉络膜上腔，这样就可以维持良好的房水滤过功能，从而提高了疗效。从这个意义来说，改良的CLASS＋TRAB手术实际是改良了小梁切除术，即保留了房水外流的巩膜瘘道，又使滤过的房水进入深部巩膜切除术的巩膜池，通过巩膜池四周外渗，包括部分房水有可能进入脉络膜上腔而吸收。这种手术的设计可能不仅适用于葡萄膜炎继发性青光眼，也可能适用于其他需要施行小梁切除术的患者。
本研究目前仅是回顾性研究，需要谨慎地进行深入的研究，如完善手术设计，进行前瞻性研究，特别是多中心前瞻性研究，以便获得更可靠的证据和结论。同时，对这种改良手术的降眼压机制进行更深入的研究。
总主编：陈有信
副总主编：赵潺
轮值主编：邹绚
编委：李东辉，张夏，陈迪，李文硕，韩若安，贺峰，卞爱玲，张燕宁，陈哲，孙璐，谢海燕，曹淼，翁再虹，王新瑞
编辑：翁再虹
