编者按
CO 2 激光辅助深层巩膜切除术（CO 2 Laser-assisted Sclerectomy Surgery ，CLASS）是一种治疗开角型青光眼的改良型非穿透性手术治疗方法，越来越广泛的被应用于临床治疗。 来自复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的陈君毅教授为我们讲解了CLASS术式的临床应用经验和并发症处理原则，并指出CLASS术式为青光眼的治疗提供了新思路。
开角型青光眼的治疗目的主要是使患者的眼压达到目标眼压，从而减轻视神经的损伤，避免出现不可逆的视力下降，治疗手段以药物、激光和手术为主。2007年，国外学者首次报道了CLASS术式，这一术式正式进入人们的视野。2015年，我国进行了首例CLASS术式，自此，CLASS术式正式进入中国。由于CLASS术式术中不穿透前房、不切除眼内组织，在很大程度上避免了小梁切除术后早期并发症及滤过泡相关并发症的发生，国内外眼科学者纷纷开展了这一术式。陈君毅教授是国内率先开展CLASS术式的术者之一，其治疗团队在临床工作中积累了丰富的手术经验和并发症处理经验，非常值得广大青光眼医师借鉴。
理论实践相结合，合理选择手术
CLASS术式是一种结膜下滤过手术，手术之后房水能够经巩膜池弥散到脉络膜上腔进行引流。由于术后仅保留极薄的一层小梁网，因此CLASS术式从原理上能充分解决开角型青光眼房水排出的阻力问题，无论是小梁网、Schlemm管、集合管或巩膜上静脉的阻塞，都可以通过该滤过性手术解决。陈君毅教授认为，CLASS术式不仅适用于开角型青光眼，而且几乎可解决所有类型青光眼房水排出的阻力问题。
目前，临床上常见的微创青光眼手术（Minimally Invasive Glaucoma Surgery，MIGS）按降眼压原理主要分为两类，一类是促进房水流出，另一类是减少房水生成。促进房水流出方面又分为促进结膜滤过和促进小梁网滤过，更多的MIGS手术方式是针对促进小梁网滤过而设计的。这类MIGS手术更多是把重点放在了小梁网、Schlemm管和相邻组织上，即理论上房水引流阻力最高的位置，通过植入物或消融等各种各样的途径和方法消除阻力，从而降低眼压水平。但是促进小梁网滤过的MIGS手术并不能解决集合管之后的阻力问题，而且，在临床工作中发现无法通过术前的相关检测判断小梁网后的房水阻力。陈君毅教授在临床上曾经做过一例非常成功的促进小梁网MIGS手术，但是术后降眼压的效果不佳。尤其对于晚期青光眼患者，房水引流的阻力位置已经从小梁网、Schlemm管组织转移到了的集合管、巩膜上静脉等位置。因此，MIGS手术要慎重选择符合手术适应证的患者，而对于CLASS术式来说，手术选择的限制因素则少很多。
探索、总结、分享——降低术后风险仍需大家不断累积经验
在上海复旦大学附属眼耳鼻喉医院开展CLASS术式以来，陈君毅教授团队也不断总结了CLASS术式的作用机制。其引流途径主要包括两方面，一方面是结膜下滤过途径，与传统滤过性小梁切除术相似；另一方面巩膜池弥散途径，房水通过巩膜池进入到脉络膜上腔进行引流，即通常所说的非滤过泡依赖的引流途径。通过陈君毅教授对CLASS术后患者的临床观察，发现很多患者有与经典小梁切除术类似的滤过泡样结构，认为结膜下滤过途径可能起到主要的降眼压作用。巩膜池弥散这种非滤过泡依赖途径能发挥怎样的作用仍有待后续的密切观察。在与国内其他青光眼专家交流的时候，有些专家提到部分患者术后并没有明显的滤过泡结构，也能很好地控制眼压，这些患者可能以巩膜池弥散为主要的降眼压途径。
对CLASS术式术后降眼压效果影响最大的问题主要是虹膜周边性粘连。一旦虹膜粘连于手术的小梁窗，患者眼压可能会再次升高。其他像结膜瘢痕等因素相对较为可控，因为CLASS术式相对来说损伤较小。目前，对于虹膜周边性粘连的问题，国内不同医院有不同的处理方式。有的医院在出现虹膜周边性粘连后处理并发症，有的医院在CLASS术式前提前做虹膜周边切开或者周边虹膜成形术来预防。陈君毅教授认为，CLASS术式可以与白内障手术联合，形成较深的前房可以进一步减少虹膜前粘连的风险。但是，无论术前预防虹膜前粘连还是发生虹膜前粘连后的处理在临床尚没有得到大多数眼科医师认可的专家共识，这也是陈君毅教授目前最关注的问题，希望青光眼医师们在今后的诊疗过程中能不断积累经验。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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