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《出凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南》的发布，将更好的推动HDICH的诊治规范！
出凝血功能障碍相关性脑出血 （HDICH） 是指在抗凝或抗血小板药物使用期间，或在出凝血疾病的基础上发生的脑实质内出血。与单纯的自发性脑出血 （ICH） 相比，HDICH的血肿扩大发生率更高、功能预后更差、病死率更高。其治疗涉及出凝血功能障碍的逆转和替代、抗血小板或抗凝药物的重启，手术策略和技巧也有其特殊性，需要多学科协作诊治。
为了统一凝血功能障碍性脑出血的定义、诊断与治疗标准，规范临床诊疗，降低死亡率，改善患者预后与生活质量。中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会结合最新研究进展，发布了《HDICH中国多学科诊治指南》 （以下简称《指南》） ，下面我们就《指南》中HDICH的急救、治疗以及血压管理部分进行解读。
急救处理、出凝血功能评估及诊断
《指南》中推荐院前急救中，在现场进行因地制宜的紧急处理后，尽快就近将患者转运至有条件救治的医院。对于使用抗血小板或抗凝药物的患者，应立即停用药物 （Ⅰ级推荐，Ｃ级证据） 。
而在急诊处理规范中，《指南》推荐急诊对疑似出血性卒中的患者应快速地进行初诊和评估，稳定生命体征、进行头颅CT等影像学检查明确诊断，完成急诊必要的实验室检查 （Ⅰ级推荐，Ａ级证据） 。
在出凝血功能评估方面，《指南》指出全面的出凝血功能评估涉及血小板、凝血功能及纤维蛋白溶解等项目。若疑似或确诊为HDICH，应邀请相关学科医生协同诊治，明确诊断并尽早启动逆转或替代治疗 （Ⅰ级推荐，Ｃ级证据 ），对于明确存在出凝血功能障碍的患者，推荐尽可能采用血栓弹力图 （TEG） 进一步评估 （Ⅱｂ级推荐，Ｂ级证据） 。
《指南》还进一步制定了HDICH的诊断标准，指出影像学检查明确ICH的基础上，符合如下任意一条即为HDICH：
（1）发病近１周内使用过抗血小板、抗凝或溶栓药物。
（2）合并有出凝血功能障碍，其中血小板计数＜100×109/L，或国际标准化比值 （INR） ＞1.2，或活化部分凝血活酶时间 （APTT） 比率＞1.2，或FIB＜2g/L，或其他出凝血指标提示凝血功能减弱。
推荐意见认为HDICH诊断需结合病史、实验室指标及影像学综合判断 （Ⅰ级推荐，Ｃ级证据） 。
HDICH非手术治疗方法推荐
指南中针对抗血小板药物或抗凝药物相关ICH患者均给出了推荐治疗意见。
表1 抗血小板药物或抗凝药物相关ICH治疗意见
注：ADP=二磷酸腺苷；PCC=凝血酶原复合物；aPCC=活化的凝血酶原复合物；DOAC=口服抗凝剂
而在出凝血疾病相关ICH的治疗中，《指南》针对血小板数量减少和功能缺陷、凝血功能障碍、血管性疾病以及纤溶亢进指南均给出处理意见。
表2 出凝血疾病相关ICH治疗推荐
除针对性治疗外，控压也成关键
ICH急性期常合并高血压，与血肿扩大、脑水肿加重、死亡及不良预后密切相关 [1,2] 。目前多观察性研究已经证实ICH急性期血压越高，越可能增加患者神经功能恶化，预后越差、病死率越高。因此，ICH急性期给予患者合理的血压管理对于遏制早期神经功能恶化和改善后期临床预后都具有重要意义。
此次《指南》发布，还重点对HDICH患者的血压管理进行了推荐。但目前缺乏专门针对HDICH患者血压管理的临床证据，故本次推荐的相关内容参考HICH指南[3]，对血压管理做出了详细说明。
近年来，多项大型RCT针对早期降压或早期强化降压的安全性和有效性进行了深入研究，其中也包含了HDICH患者[1,4-6]。参考HICH指南后，该《指南》对HDICH患者血压治疗目标进行了推荐：
表3 HDICH患者血压治疗目标推荐
针对血压管理治疗推荐，《指南》强调：HDICH急性期采用静脉给药可实现快速平稳降压的目标，并将尼卡地平作为静脉降压药的推荐药物。尼卡地平是二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，通过抑制钙离子内流血管平滑肌细胞扩张血管而发挥降压的作用。其突出的特点是与其他降压药物相比，降压最为平稳，在降低血压变异性方面均优于其他降压药物。
此外《指南》还推荐了盐酸尼卡地平注射液治疗剂量：给予起始剂量5mg/h静脉滴注，每15～30分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。达到目标血压后维持给药，平稳控制血压。
总结
指南中指出，除了针对出凝血功能障碍的逆转治疗外，对血压进行有效管理，可以改善HDICH患者的预后。而血压管理应选择起效快、可控性强、安全性较高的静脉降压药物，尼卡地平作为静脉降压药物，其在急性降压中的作用已得到国内外各大指南的推荐。
随着未来更多临床证据的推出，尼卡地平在HDICH患者血压管理中的应用推荐将会更加明确。
参考文献：
[1]Sakamoto Y, Koga M, Yamagami H, et al. SAMURAI Study Investigators.Systolic blood pressure after intravenous antihypertensive treatment andclinical outcomes in hyperacute intracerebral hemorrhage: the stroke acutemanagement with urgent risk-factor assessment and improvement-intracerebral hemorrhagestudy. Stroke. 2013 Jul;44(7):1846-51.
[2]Rodriguez-LunaD, Piñeiro S, Rubiera M, et al. Impact of blood pressure changes and course onhematoma growth in acute intracerebral hemorrhage. Eur J Neurol. 2013Sep;20(9):1277-83.
[3]中华医学会神经外科学分会，中国医师协会急诊医师分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，等．高血压性脑出血中国多学科诊治指南［Ｊ］．中华神经外科杂志，2020，36（8）：757-770．
[4]AndersonCS, Huang Y, Wang JG, et al. INTERACT Investigators. Intensive blood pressurereduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilottrial. Lancet Neurol. 2008 May;7(5):391-9.
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[6]Qureshi AI,Palesch YY, Barsan WG,et al. ATACH-2 Trial Investigators and the NeurologicalEmergency Treatment Trials Network. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2016 Sep15;375(11):1033-43.
[7]Arima H,Heeley E, Delcourt C, et al. INTERACT2 Investigators; INTERACT2 Investigators.Optimal achieved blood pressure in acute intracerebral hemorrhage: INTERACT2.Neurology. 2015 Feb 3;84(5):464-71.
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