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作者：郭宗培1 崔永强2 霍飞燕1
作者单位：
1. 北京市红十字会急诊抢救中心
2. 战略支援部队特色医学中心(原解放军第306医院)
病历摘要
患者： 女 84岁
主诉：患者间断头晕2年，意识障碍进行性加重约9小时。
现病史：间断眩晕2年，多次住院治疗，3天前由他院出院，诊断：缺血性脑血管病，后循环缺血。患者于2021-9-30 05:00左右无明显诱因出现头晕伴恶心、呕吐，为求诊治，入我院。12:55患者出现昏迷，呼之不应，舌后坠，急诊给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。
既往史：高血压10年、糖尿病病史3年，服药治疗。
查体：BP：220/130mmHg。浅昏迷状态，疼痛刺激有反应。气管插管固定在位，无松脱。瞳孔3.0mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性罗音。四肢肌力无法查。双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征阳性。
入院检查
2021-09-30头颅CTA、胸部CT（平扫）第一次、头颅CT(平扫)：
1. 右侧小脑软化灶？请结合临床病史，必要时进一步检查；双侧基底节区、右侧丘脑腔隙灶；脑白质变性；枕骨隆突密度减低，请结合临床。
2. 右肺小结节；左肺感染；双侧胸膜肥厚；胆囊结石。
3. 头颅CTA符合动脉粥样硬化改变。
头颅CT(平扫):复查：右侧小脑半球软化灶，必要时MRI检查观察。
心电图：窦性心律，心电图不正常（ST-T改变）。
化验：葡萄糖11.54mmol/L。
术前诊断
1. 急性小脑梗塞
2. 右椎-基底动脉结合处重度狭窄
3. 肺部感染
4. 高血压3级（很高危）
5. 2型糖尿病
6. 陈旧性脑梗死
7. 双侧颈总动脉粥样硬化
8. 胆囊结石
术前准备
急诊头颅CT：右侧小脑软化灶
头颅CTA所见
术前主要诊断:
急性小脑梗塞
右椎-基底动脉结合处重度狭窄
拟行手术方案:
超选择脑动脉腔内血栓取出术
经皮穿刺椎动脉颅内段球囊成形术
手术风险：
血栓脱落，梗塞加重
支架内急性或亚急性血栓形成
穿支损伤，脑出血
狭窄部位不易通过，球囊扩张出现夹层
入路血管损伤等
手术记录
脑血管造影，提示III型主动脉弓，双侧椎动脉均血流减慢，至V2以远不显影，右侧颈内动脉造影提示颈内动脉 系统未见异常，右侧大脑后动脉呈胚胎型，逆向供血基底动脉，右侧椎动脉末端及右侧小脑后下动脉显影，左侧椎动脉未显影，结合术前影像，拟开通右侧椎动脉V4段，将8F指引导管置于右侧锁骨下动脉，右侧椎动脉前位开口并扭曲，加硬260cm导丝引导6F中间导管（心玮）置于右侧椎动脉V3段，路径图下以Asahi微导丝引导Rebar18微导管尝试通过闭塞段，微导管无法通过，中间导管无法保持支撑力，拟交换2.0*15mm球囊扩张导管（波士顿科学）到达闭塞段未成功，后撤指引导管置于左侧锁骨下动脉，中间导管超选至左侧椎动脉V3段，路径图下以Asahi微导丝引导Rebar微导管尝试通过闭塞段顺利，微导管造影证实位于基底动脉真腔，以Synchro微导丝交换2.0*15mm球囊扩张导管（波士顿科学）到达闭塞段，由远及近以6atm扩张5次，撤除球囊后造影提示左侧椎动脉再通，基底动脉血流正向，远端分支显影好，动脉内分次注射替罗非班8ml，复查造影提示双锥汇合处疑似血栓影，交换Rebar18微导管，导入Solitaire FR 6*30mm取栓支架并释放，保持5分钟后撤出取栓装置并负压抽吸中间导管，可见取栓支架内长条状血栓，复查造影提示左侧椎动脉基底动脉血流通畅，远端分支显影好，右侧 椎动脉及右侧PICA逆向显影，mTICI血流分级3级，DynaCT未见出血征象，撤除导管系统。
术中DSA所见
2.0 ×15mm球囊扩张导管（波科)到位后由远及近以6atm扩张5次
交换Rebar18微导管，导入Solitaire FR 6*30mm支架取栓
手术材料
（1）8F血管鞘组
（2）153cm泥鳅导丝
（3）加长加硬泥鳅263cm
（4）MPA1造影导管
（5）8F导引导管Guiding
（6）心玮远端通路导管6F125cm
（7）微导管Rebar-18
（8）ASAHI 0.014神经导丝
（9）Synchro 0.014*200cm神经导丝
（10）波科PTCA扩张导管 2.0*15mm
（11）取栓支架Solitaire FR 6*30
术 后
替罗非班桥接双抗抗血小板治疗
降脂稳斑、活血化瘀、营养脑细胞、改善循环、止咳化痰、抗炎
患者于术后第一天神志清楚，四肢肌力3级，双侧巴氏征未引出。
术后第七天，言语流利，四肢肌力4级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出，指鼻试验阴性，跟-膝-胫试验阴性。
术后3天复查头颅核磁
MRA+MRI
术后2周复查头颅CT
患者右侧椎-基底结合部重度狭窄，左椎慢性闭塞，该患者入手术室DSA造影显示右椎急性闭塞，综合得知：患者双椎闭塞，且结合部重度狭窄通路迂曲。近年来脑血管慢闭开通逐步成为热门话题，且90%以上的医师对此还不了解，需我们神经介入医师的推广及科普。
该患者病情进展快，右椎通路迂曲，重度狭窄处不易通过，果断选择左椎开通通路，挽救濒临死亡的缺血脑组织，术后小脑及脑干均有不同程度的缺血灶，但患者意识、语音、肢体及平衡感均基本正常，好于预期，极大的提高了生活质量。
这类患者术中血管评估，长节段的球囊扩张及支架取栓，均需严密监测有无新发血栓形成，替罗非班的应用桥接术后阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗，术后保证颅内灌注，促进缺血组织的液体量，早期行高压氧联合治疗，患者效果满意，长期随访，注意复查。
作者简介
郭宗培
北京市红十字会急诊抢救中心
神经外科副主任，神经外科副主任医师，神经外科硕士，介入诊疗中心行政副主任。
擅长方向：1、脑出血与蛛网膜下腔出血急救与微创治疗，尤其在小骨窗开颅治疗脑出血方面有独到造诣。2、脑动脉瘤及脑血管畸形的开颅联合神经介入微创手术治疗。3、颅脑创伤和神经重症的诊断及治疗。
曾在中华级核心期刊等杂志发表多篇论文，并多次在全国神经外科会议上发表与会演讲。
中国援助巴基斯坦“一带一路”国家医疗队队长
北京2022冬奥会医疗专家组成员。
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