术者寄语
颅内动脉粥样硬化狭窄（ICAS）是缺血性脑卒中的常见原因。在缺血性卒中患者中，颅内动脉狭窄的比例占到46.6%。在治疗大脑中动脉狭窄手术中，可以将微导丝尽量走远，以加强支撑，同时也要避免微导丝穿出血管导致的严重并发症。所以术中减少交换，可以更好地提高手术安全性和成功率。
加奇生物 SacSpeed ®快速交换球囊 ，在输送和撤出球囊的过程中，由于无需采用OTW技术交换，操作快捷，并保证了系统的稳定性和手术操作安全性。
本期「沛嘉加奇·嘉介谈」邀请 盐城市第三人民医院宋维根教授带来SacSpeed ® 快速交换球囊 治疗大脑中动脉重度狭窄的应用体会，精彩不容错过！
病例一
01
病情简介
基本信息：患者男性，50岁。因 “反应迟钝一年余，加重伴头昏一周”入院。
简要病史：一年前，患者因反应迟钝、言语不利、右侧肢体活动不利，在我科住院，诊断为“脑梗死、左侧大脑中动脉局部狭窄”，予以抗板聚集、稳定斑块、改善微循环等治疗后好转出院。患者一年来仍有反应迟钝、言语欠流利、记忆力下降、右手持筷不灵活，近一周自觉上述症状加重，伴有头昏、头重脚轻、行走打飘。
既往史：有“高血压”史五年，有长期吸烟20支/日*20余年。
查体：神清，反应迟钝，言语欠流利，智能减退，近期记忆力下降，计算力93-7=？定向力正常，双侧瞳孔直径2.5mm，光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力5级，右手欠灵活，双侧针刺觉基本对称，双侧巴氏征未引出，颈软。
02
术前影像
CTA：
MRI DWI：
MRI Flair：
MRA：
03
治疗经过
初步诊断：
- 左侧大脑中动脉闭塞；
- 血管性认知障碍；
- 左脑梗死后遗症高血压病3级（极高危）。
术前讨论：头颈CTA提示左侧大脑中动脉M2段局部未显影，考虑闭塞；选择先球囊扩张，如果血管成形满意，则不予支架置入，但是如果球囊扩张后血流不满意或血管回缩，则予支架置入。
04
术中耗材
- 5F 中间导管
- 1.5*9mm SacSpeed ® 快速交换球囊
- 2.0*12mm 支架
05
手术过程
术前造影提示，左侧大脑中动脉M2段闭塞。
建立通路后，选择1.5*9mm SacSpeed ® 快速交换球囊 顺利通过狭窄段，到达病变部位后缓慢扩张， SacSpeed ® 快速交换球囊 在狭窄处稳定成形。
血管成形术后即刻造影显示，残余狭窄约10%。
15分钟后造影。
06
术后即刻影像及患者术后情况
观察20分钟、30分钟无明显回缩，血流通畅；术后患者四肢肌力正常，出院，继续抗血小板聚集及他汀类药物治疗。
扩张前造影
扩张后造影
扩张前3D
扩张后3D
07
术后定期随访情况
6月后复查CTA或DSA，观察血管情况。
病例二
01
病情简介
基本信息：患者男性，72岁。因“被发现言语不利伴肢体无力2小时”送至急诊。
既往史：否认“高血压、糖尿病”病史。
查体：BP：171/95mmHg，两肺呼吸音粗，心率64次/分，律不齐；神经系统：神志清楚，反应迟钝，查体欠配合，言语不利，右侧瞳孔无法观察，左侧瞳孔Φ2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不配合，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌张力正常，右侧巴氏征阳性，颈软，NHISS 6分（面瘫1分+右上肢运动2分+右下肢运动2分+语言1分），入院前mRS 0分。
02
术前影像
CTP：
MRA：
03
治疗经过
初步诊断：
- 左侧大脑半球脑梗死；
- 左大脑中动脉重度狭窄。
TOSTA分型：大血管（ICAS）。
术前讨论：术前影像提示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，考虑先球囊扩张成形，必要时支架置入。
04
术中耗材
- 6F 90cm 长鞘
- 0.014inch 微导丝
- 300cm 微导丝
- 微导管
- 6F 125cm远端通路导管
- 5*30cm取栓支架
- 2.5*15mm SacSpeed ® 快速交换球囊
05
手术过程
颈内动脉造影提示，左侧大脑中动脉M1段重度狭窄。
微导管造影。
选用5*30cm取栓支架采用SWIM技术取栓之后，与术前CTA一致，大脑中动脉M1中段重度狭窄，使用替罗非班后，选择2.5*15mm SacSpeed ® 快速交换球囊 进行扩张。
2.5*15mm SacSpeed ® 快速交换球囊 顺利到达M1段缓慢扩张，球囊一次成形良好，血管成形满意，残留轻度狭窄，故无需进一步支架置入。
扩张后即刻造影。
观察20分钟后造影。
06
术后即刻影像及患者术后情况
球囊扩张后造影提示残余狭窄约10%，术后患者恢复良好出院，继续抗血小板聚集及他汀类药物治疗。
次日复查MRI DWI：
MRA：
CTP：
术后第五天CTA复查：
出院情况：神清，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，共济运动正常，感觉对称，病理征阴性。NIHSS 评分0分。
07
术后定期随访情况
6月后复查CTA或DSA，观察血管情况。
病例总结
- 病例一中，患者一年前患脑梗死，当时CTA检查发现左侧大脑中动脉重度狭窄，经一年正规抗血小板、他汀等药物治疗，一直有反应迟钝、智能下降，再次复查CTA发现左侧大脑中动脉狭窄较前加重，达99%，随时有血管闭塞的风险，一旦血管闭塞就会出现失语、偏瘫等严重并发症，经过神经内科评估，决定尽快给予介入下大脑中动脉血管成形术。
- 病例一手术难点：术中将微导丝尽量走远，以加强支撑，但是由于患者左大脑中动脉重度狭窄，远端血管萎缩塌陷，看不到远端血管，微导丝走远风险极大，极可能微导丝穿出血管导致严重并发症。
- 大脑中动脉狭窄，球囊扩张后观察血管形态，有无回缩，决定是否进一步支架置入。
- 病例二中，患者为大脑中动脉ICAS基础上闭塞，经过取栓后发现MCA重度狭窄。因此准确判断非常重要。
- 病例二中患者术前CTA提示大脑中动脉重度狭窄，但是术中造影发现大脑中动脉远端闭塞，故先采取了SWIM技术支架取栓一把，开通血管，发现与术前CTA一致，大脑中动脉M1中段重度狭窄，药物替罗非班使用后给予球囊扩张，血管成形满意，残留轻度狭窄，观察20分钟血流满意，故没有进一步支架置入。
- SacSpeed ® 快速交换球囊 ，在输送和撤出球囊的过程中，由于无需采用OTW技术交换，操作快捷，并保证了系统的稳定性和手术操作安全性。
文献复习
颅内动脉粥样硬化狭窄（ICAS）是缺血性脑卒中的常见原因。在缺血性卒中患者中，颅内动脉狭窄的比例占到46.6%。
《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》推荐：
1
临床状况：存在与责任血管相关的严重神经功能障碍（mRS评分≥3分）或影像学检查显示大面积梗死的患者不适合行血管内治疗。
2
手术时机：ICAS患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。
3
狭窄率：血管狭窄率越高，患者卒中复发的风险越高；狭窄率≥70%且存在供血区低灌注的症状性ICAS患者可能从血管内干预联合强化药物治疗中获益。
4
脑侧支循环：术前应用结构影像学和功能影像学方法充分评估脑侧支循环，筛选血流动力学障碍引起缺血症状发作的患者，可能最适合血管内治疗。
5
适应证：症状性ICAS狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者，是血管内治疗的适应证。
《2019中国脑血管病临床管理指南》推荐发病6h符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：
- 卒中前mRs评分0-1分；
- 缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；
- 年龄≥18岁；
- NIHSS评分≥6分；
- ASPECT评分≥6分。
《中国颅内外大血管非急性闭塞血管内治疗专家共识》推荐：
- 用于闭塞病变开通的导引导丝，需要遵循从低穿透力到高穿透力的选择原则。
- 一般情况下颅外段脑血管闭塞再通选择8F/9F指引导管，如果有球囊导管，优先选择球囊导管。有条件的中心，颅内闭塞病变开通时可尽量使用中间导管。
- 建议对于闭塞病变的扩张，球囊的选择，一般直径由小到大。
- 支架的选择，可结合血管直径、迂曲情况、成角情况选择合适的支架。
术者介绍
宋维根
盐城市第三人民医院
盐城市第三人民医院神经内科主任医师。
盐城市医学会脑卒中分会副主委；市卒中学会秘书长；江苏省医师学会神经介入专委会委员；省卒中学会心源性卒中专委会委员。
擅长脑梗死血管再通、颅内外血管支架置入等。
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