要点：
1.动态心电图有哪些临床应用价值？
2.如何利用动态心电图评估心律失常？
3.何谓窦性心率震荡？它有何临床意义？
4.何谓T波电交替？其临床意义如何？临床上如何检测T波电交替？
Q1.动态心电图有哪些临床应用价值？
动态心电图是指长时间连续记录的体表心电图，1961年由美国人Holter发明问世，也称为”Holter”。它能长时程连续、动态记录心电图，获得一过性心电变化，有助于明确症状与心电图改变及生活状态之间的关系，能对心律失常和心肌缺血作出定性和定量分析，明确发生规律、指导治疗、估测预后。目前在临床上主要用于以下几个方面：
（1）分析复杂的心律失常：动态心电图不仅能够实时监测和诊断复杂的心律失常，而且还能够正确判断心律失常的起源部位和可能的发生机制。
（2）诊断心肌缺血：通过持续2小时的ST段同步监测，补充了运动平板甚至冠状动脉造影的某些不足，大大地提高了心肌缺血的检出率。动态心电图诊断心肌缺血的标准为：ST段水平型或下垂型下移≥0.1mV，持续时间≥1分钟，2次缺血发作间隔时间≥1分钟。用心肌缺血负荷值表示为：ST段下移幅度×发作阵次×持续时间。
（3）心率变异性分析：正常情况下，心脏节律会随机体状况和昼夜时间而变化，这种心率的规则性变化称为心率变异性。采用Holter技术进行心率变异性分析为无创性心脏电生理检查技术领域的重大进展之一。心率变异性为定量评估自主神经活性状态的可靠指标，它对于判断心脏病预后、预测恶性室性心律失常甚至心脏性猝死具有重要的临床价值。动态心电图分析心率变异性有时域法和频域法，根据不同需要可任意选取不同时间段的心电图资料进行心率变异性分析。
（4）检测心脏起搏器功能：常规心电图不能反应完整的心脏起搏器功能，持续24小时的心电图监测可以统计出心脏自主心搏次数、起搏器工作次数及心律失常情况，有助于正确评价起搏器功能，特别适用于近年来许多高智能心脏起搏器，如双腔起搏器、频率应答起搏器和埋藏式自动起搏除颤器等。
（5）临床应用新进展：近年来，动态心电图临床应用的新进展包括窦性心率震荡、T波电交替等新技术和新概念，并已逐步应用于临床。此外，动态心电图可以初步筛选睡眠呼吸暂停综合征的病人，这对于临床筛选高危病人具有重要的指导作用。随着计算机技术的快速发展，动态心电图监测技术的不断更新，动态心电图检查已经成为临床医生评估和诊断心脏疾病不可缺少的主要手段之一。
Q2.如何利用动态心电图评估心律失常？
动态心电图对于诊断和分析复杂心律失常的作用远远超过了常规心电图，其临床价值主要体现在以下几个方面：
（1）评估窦房结功能：通过24小时心电监测，动态心电图可以从整体上评估窦房结功能、观察窦房结的自律性及交感神经与迷走神经对心脏的影响，发现伴随的其他心律失常并了解其发作规律和影响因素等。一般情况下，24小时的窦性心搏总数在10万次左右，14万次以上为持续性窦性心动过速。动态心电图在诊断窦房结折返性心动过速、不适当窦性心动过速、体位性心动过速等方面均有较大的优势。若24小时内窦性心搏总数≤8万次、平均窦性心率≤50次/分、最快窦性心率≤90次/分、最慢窦性心率≤40次/分（持续1分钟），或者出现二度Ⅱ型窦房传导阻滞、窦性停搏>3秒，短阵心房颤动、心房扑动或室上性心动过速发作停止时窦性搏动恢复时间>2秒，均提示窦房结功能不全。动态心电图诊断窦房结功能不良的能力比普通心电图提高了10倍以上，与电生理检查相比具有等同的价值。
（2）评价房室结功能：房室结具有变时性功能，可受自主神经的影响而发生变化，当运动、情绪激动及交感神经兴奋时房室结传导速度加快，而静息、睡眠及迷走神经兴奋时房室结传导速度减慢，甚至可发生一过性房室传导阻滞，房室结的这些特点均可由动态心电图检测到。动态心电图对于频率依赖性、干扰性、迷走相关性等一过性、间歇性、可逆性的功能性房室传导阻滞具有重要的诊断作用，诊断病理性房室传导阻滞的能力也远远超过了普通心电图。
（3）评估室性心律失常：动态心电图对于室性心律失常的检测具有重要的作用，它可以对室性心律失常的检测作出准确的定性和定量分析，极大地提高了对各种室性心律失常的检出率。这不仅体现在对各种室性心律失常的检出，如收缩期室性期前收缩、舒张期室性期前收缩、折返性室性期前收缩、并行性室性期前收缩、R-on-T 型室性期前收缩、成对室性期前收缩、多形性室性期前收缩、短阵室性心动过速、多形性室性心动过速、持续性室性心动过速等；还有助于发现致恶性室性心律失常的某些疾病，如LQTS、Brugada综合征等，并有助于检出室性期前收缩及其伴随的异常情况。
动态心电图记录室性心律失常达到以下标准时才能判定治疗有效：①室性期前收缩减少≥70%；②成对室性期前收缩减少≥80%；③短阵室性心动过速消失≥90%，15次以上室性心动过速及运动时≥5次的室性心动过速完全消失。应用动态心电图评价室性期前收缩时应注意：24小时室性期前收缩总次数并不能反映疾病的严重程度，应结合室性期前收缩的级别、基础心率及临床资料等综合分析才能作出正确评定。
（4）评估房性心律失常：房性期前收缩是最常见的一种心律失常。房性期前收缩落在前一心动周期T波的波峰上时可形成心房颤动或短阵房性心动过速，若反复发作则可形成难治性心房颤动。常规心电图很难捕捉到上述R-on-T型房性期前收缩及阵发性心房颤动或短阵房性心动过速的发作，动态心电图则弥补了常规心电图的不足，提高了对房性期前收缩、短阵房性心动过速及阵发性心房颤动的检出率，这对于临床上防治房性期前收缩，降低心房颤动、房性心动过速的发生具有重要的指导作用。
Q3.何谓窦性心率震荡？它有何临床意义？
窦性心率震荡（HRT）是指一次室性期前收缩后，窦性心律先加速、随后发生减速的双相式涨落现象，是自主神经对单发室性期前收缩作出的快速调节反应，它反映了窦房结的双向变时功能。
在正常人和低危患者中，存在着典型的HRT现象；而在有猝死危险性的高危患者中，HRT现象减弱或消失。目前，多个大型多中心临床实验发现：冠心病心肌梗死患者的HRT现象减弱或消失；在预测死亡危险的多项指标中，HRT的敏感性最强，特异性最高，且HRT与心率变异性（HRV）、左心室射血分数等指标有良好的相关性。通过测定HRT可早日发现心脏病高危人群并及时进行治疗，这对于防止心脏性猝死的发生具有重要的临床意义。目前，Holter技术将记录的心电资料放在HRT程序下处理。Holter技术的发展极大地推动了HRT在临床上的应用。
Q4.何谓T波电交替？其临床意义如何？临床上如何检测T波电交替？
T波电交替（TWA）是指在体表心电图上同一导联T波形态、振幅和极性的逐搏交替性变化。研究表明，T波电交替与恶性心律失常的发生密切相关。
TWA可分为毫伏级和微伏级，前者在常规心电图上可通过肉眼识别，而后者因T波交替幅度仅为微伏级（μV），需借助特殊仪器和方法才能识别。目前临床上可以通过以下几种方法检测TWA：
（1）常规体表心电图：可观察到两类TWA的存在。①单向性：T波振幅在等位线一侧交替变化，多见于心肌缺血；②双向性：T波极性在等位线上下交替变化，多发生于缺血-再灌注时。Navarro-Lopez提出TWA典型心电图表现如下：①左胸导联有巨大倒置T波；②TWA常伴QTc间期延长，可达0.62～1.09秒，平均为0.76秒，QTc间期长短交替的变异范畴在0.05～0.28秒，平均0.10秒；③深呼吸、体位改变、心率突然增快或刺激颈动脉窦可使TWA明显或暂时消失；④TWA可增加心电不稳定性、导致室性心律失常如室性期前收缩、室性心动过速甚或心室颤动的发生。
（2）运动心电图：采用踏车或活动平板运动试验使患者心率增快至105次/分，检测TWA的机会增多。首先描记5分钟坐位心电图，开始运动，达预期心率后，继续运动至少3分钟并保持心率在95～110次/分，检测TWA；运动结束后，再采集3 分钟的坐位心电图，计算机分析电交替波的趋势图及TWA的频谱图，并提供心率-时间图，以便确定患者在何时、何心率出现TWA，同时提供患者呼吸、期前收缩等干扰波频谱图。TWA典型心电图特征同上。
（3）动态心电图：检出TWA的机会增多，但对低频心电图信号的敏感性差，记录ST段和T波效果差，因而频域法不利于动态心电图进行T波电交替的测定。目前采用时域分析原理检测微伏级TWA的新算法——移动平均修正技术已成功地应用于动态心电图分析系统中进行T波电交替的检测。
TWA在缺血性心脏病、先天性LQTS、电解质紊乱等患者中发生率较高，且常在尖端扭转型室性心动过速发生前出现。有研究表明，TWA阳性患者发生致命性心律失常及猝死的危险性是TWA阴性患者的十余倍。
在评定恶性心律失常及心脏猝死危险性方面TWA优于其他的无创性心电检测技术，具有与有创性电生理检查同等的预测价值，因而在临床上有着广泛的应用前景。
