专题笔谈│ 儿童结直肠息肉内镜下切除护理配合
杨 昭，方 莹
中国实用儿科杂志 2022 Vol.37（12）：912-915
摘要
儿童结直肠息肉的治疗主要包括内镜微创治疗和外科手术治疗。内镜微创治疗是目前首选的治疗方式。诊疗全流程的有效护理配合可明显提高内镜下结直肠息肉切除的治疗效果，并减少术后并发症的发生。该文就儿童结直肠息肉内镜微创治疗的术前、术中及术后护理随访等内容展开综述。
关键词
儿童；消化内镜；结直肠息肉；护理
基金项目：中华消化内镜创新发展专项（Z-2019-45-2001）；福棠儿童医学发展研究中心资助项目（FTSCR-2021-04）
作者单位：西安交通大学附属儿童医院消化内科，陕西 西安 710003
通讯作者：方莹，电子信箱：970910576@qq.com
儿童结直肠息肉是儿童下消化道出血的主要原因之一，90％为幼年性息肉，好发于乙状结肠和直肠，多数为单发的良性病变［1］。近年来，随着消化内镜微创技术的迅猛发展，结直肠息肉的内镜下切除得到有效的开展。充分的术前准备、熟练的术中配合和精心的术后护理及全流程健康宣教对患儿围术期管理有至关重要的作用。
1 术前护理准备
1.1 心理护理 由于家长对医疗专业知识的欠缺及患儿配合度较低，家长易出现消极、抵触、不安的情绪，责任护士、手术护士可采用电子化设备、手绘示意图等方法向患儿家长详细介绍手术方法、并发症及需要家长配合的注意事项，消除家长的焦虑和恐惧，以取得家长的信任和配合，提高依从性。
1.2 了解病史 包括现病史、既往史，了解术前常规检查结果（如血常规、出凝血时间等）。为避免术中出现严重并发症，需详细评估患儿身体状况，仔细核对患儿是否有严重心肺疾病、凝血功能障碍等结肠镜检查和麻醉禁忌证［2］。
1.3 术前皮肤准备 对使用电刀的患儿，术前要检查局部皮肤情况（如有无破溃、过敏、痈、疖、瘢痕等），对于毛发过重患儿应进行备皮。禁止随身携带金属物品，以免术中发生皮肤电灼伤。根据2016年《手术室护理实践指南》，明确指出对于有金属植入物或安装心脏起搏器的患者，禁用或慎用高频电刀。若使用电刀时可在厂家或心内科医师指导下使用或改用双极电凝［3］。当手术患儿身体携带金属植入物， 虽然不会产生高频接地分流现象， 但高频电磁场会引起涡流加热， 极易危害患儿， 工作人员无意触碰也会产生高频刺激， 甚至灼伤［4］。在儿童中最常见的金属植入物为牙套。基于手术安全管理，为减少术中并发症，对于急诊手术，在家长充分知情同意的基础上，可在口腔科的协助下去除牙套。对于择期手术，可与家长充分沟通后决定。
1.4 肠道准备
1.4.1 肠道清洁准备 根据《中国儿童消化内镜诊疗相关肠道准备快速指南（2020）》方法推荐［5］：2岁以下患儿常规饮食，术前1天给予清洁灌肠1次，手术当天给予清洁灌肠1~2次。2岁及2岁以上患儿术前2 d给予高热能配方奶饮食，术前分次给予复方聚乙二醇电解质溶液60~80 mL/kg（总量不超过3000 mL）口服，手术前1天下午6~8时服用总量的1/3，检查当天术前4~6 h服用总量的2/3，必要时术前给予清洁灌肠1~2次，对于口服清肠液失败的患儿还可以使用乳果糖、镁盐、蓖麻油、番泻叶等药物进行肠道准备［5］。禁止使用甘露醇清肠［6］。
1.4.2 健康宣教 由于患儿整体年龄偏小，家长依从性差，儿童的肠道准备难度大，应根据个体化差异采用医护配合实施肠道准备。术前由医生详细谈话，告知肠道准备方法并下发纸质版清肠流程，每班护士按流程进行床旁督促及效果评价，并及时记录。对于7岁及7岁以上患儿可使用动画视频讲解肠道准备的重要性和实施方法，同时取得患儿和家长的配合，提高肠道准备质量和效果［5］。避免因清肠措施不到位，导致手术视野差，影响手术时间和手术效果，甚至发生并发症或被迫终止手术。
2 仪器设备及药品、耗材准备
2.1 充分沟通 术前与术者进行详尽的沟通，了解术者对器械、耗材、电刀参数的选择需求。
2.2 仪器设备 应备好内镜主机、光源、水泵、二氧化碳气泵、电子结肠镜、电外科工作站、麻醉机、监护仪。若有低龄、低体重患儿，应酌情备有复温毯。
2.3 耗材 备好活检钳、内镜用注射针、圈套器、尼龙绳、钛夹、高频止血钳等。
2.4 药品 备好灭菌注射用水、0.9％氯化钠注射液、祛泡剂（二甲硅油、西甲硅油等）、口咽麻醉凝胶（盐酸奥布卡因、丁卡因胶浆等）、盐酸肾上腺素注射液（1mL/mg）、注射用血凝酶，黏膜染色剂等。
3 术中护理
3.1 麻醉护理 深度镇静或麻醉的患儿，采取仰卧且头偏向一侧体位，利于手术操作和术中观察。注意对枕后、肩胛、尾骨等骨隆突处预防压疮。易受压部位使用皮肤保护剂按摩和防压疮垫联合预防，效果良好。
3.2 眼部护理 可用含有生理盐水的纱布或伤口敷料遮盖麻醉后患儿眼部，避免眼结膜干燥或碎屑进入眼睛内，引起术后结膜炎。
3.3 负极板 负极板为一次性耗材，应根据患儿体重大小选择合适的型号（体重<5 kg者，建议选用新生儿负极板，接触面积为40 cm2；体重5~15 kg者，建议选用儿童负极板，接触面积为72 cm2；体重≥15 kg者，应选择成人儿童通用电极板，接触面积为108 cm2）。一般选用双回路负极板，贴于距离手术部位最近的位置，保持皮肤干燥，易观察、不受压、肌肉丰厚、血流充足，避开骨突［3］。注意清洁皮肤，使负极板跟皮肤贴合平整紧密，不能折叠、剪裁、改动负极板尺寸。同时应避免患儿与周围其他金属物品直接接触，连线避免与其他物体缠绕［7］。因此，患儿接触的手术床部位应选择非金属材质，输液架应使用悬挂式远离手术床或使用绝缘的裹布包裹患儿皮肤裸露处。
3.4 术中护理配合
3.4.1 冷活检钳的使用 拉动手柄检查活检钳前端杯口开闭自如，闭合插入活检孔道，以免损伤内镜。配合医生调整好角度，在适合的位置打开冷活检钳至最大开幅，对准目标息肉进行钳夹，轻提钳身，利用剪切力将息肉钳除。钳除后应注意观察局部出血情况。
3.4.2 热活检钳的使用 检查热活检钳高频电接口无潮湿、水渍，带涂层弹簧管的涂层无破损，钳头开合良好，闭合插入活检孔道，热活检钳钳夹住息肉后，为了减少正常肠壁的电损伤，将钳子前端向肠腔中部提拉，使息肉根部远离肠壁。电凝作用至局部黏膜组织蛋白变性（黏膜组织发白）后，停止电凝。避免电凝时间过长，防止电凝综合征［8］。
3.4.3 注射针的使用 选择肠道专用注射针，使用前以含盐酸肾上腺素注射液（1∶10 000）的生理盐水预冲管，避免针鞘内有空气残留，体外确保性能良好。注射部位为息肉基底部正中央，注射深度以黏膜下层为最佳。注射完毕后迅速将针头收回管鞘内，避免人为的黏膜损伤。
3.4.4 圈套器的使用 体外确认圈套器可以正常打开后，闭合沿活检孔道送入体内，根据息肉大小配合术者将圈套器外鞘管抵住息肉根部缓慢打开圈套器，圈套时边向腔内轻推送鞘管边收紧圈套器，圈套住息肉后轻提鞘管，充分暴露息肉全貌，观察息肉是否圈套完全，松紧适宜，避免机械切割，引起出血。未进行切除时，电刀连线不可提前连接圈套器，以免误踩电刀踏板发生不必要的电切，造成意外或并发症的发生。电凝和电切交替作用，局部黏膜组织蛋白变性后迅速切断息肉基底部，避免电凝时间过长，防止电凝综合征［8］。在应用冷圈套器切除息肉时，观察圈套完全后，迅速拉动手柄利用机械力量切断息肉，避免暴力操作损伤周围黏膜。
3.4.5 钛夹的使用 钛夹型号的选择取决于创面的大小，使用前应检查钛夹开合、旋转性能良好，闭合沿活检孔道插入，推送手柄，打开钛夹前端至最大开幅。握住钛夹把手的同时，缓慢旋转手柄，将钛夹调整到夹住创面的合适位置，再将钛夹抵住局部黏膜，拉动钛夹把手夹住目标部位黏膜并释放钛夹，然后从活检孔道抽出鞘管［9］。术中不慎脱落的钛夹应及时取出，避免吸引入活检孔道损伤内镜。
3.4.6 尼龙绳的使用 提前检查一次性尼龙绳结扎装置性能是否良好，确保结扎装置和尼龙绳线圈连接正确。把塑料外管向金属鞘管前端推送将尼龙绳线圈收进塑料外管内，延活检孔道将结扎装置送入肠腔内，推送金属管鞘伸出尼龙绳线圈，对准息肉根部进行圈套，圈套位置合适后，左手先将塑料外管向金属鞘管前端推送勒住息肉根部，松紧适宜，右手将金属鞘管慢慢收紧，左手将塑料外管缓慢回退，逐渐收紧尼龙绳，释放手柄将尼龙绳送入肠腔，待息肉头部因缺血出现颜色改变后，距离尼龙绳结扎部位上缘0.5 cm用圈套器圈套进行切除［10］。
3.4.7 耗材管理 使用过程中，耗材出现故障，应及时给予更换，避免因不良器械导致术中并发症。发生故障的耗材留存以备查明原因。并填写不良器械登记单上报器械科。
3.5 术中护理观察 观察患儿生命体征，如心率、血氧饱和度、血压、体温、呼吸末二氧化碳浓度，以免因二氧化碳潴留导致患儿出现呼吸暂停、低血氧症、苏醒时间延长、术后恶心呕吐等并发症［11］。及时检查腹壁紧张度，如因注气过多应及时叮嘱术者迅速抽吸肠道多余气体，抽吸后查看有无腹胀、气腹、出血等并发症发生。
3.6 术中并发症的观察与护理
3.6.1 出血 多数为术中即时性出血。出血方式主要为局部渗血，少部分为动脉性喷血。出血原因往往是中央的血管未得到充分电凝，尤其是蒂较粗者，或者是圈套器收得太快，在没有充分电凝的情况下机械性切割引起的［12］。一般采用含肾上腺素的生理盐水（1∶10 000）迅速喷洒清理视野，然后配合医生用钛夹将出血部位连同周围黏膜一起夹闭，阻断血流，以达到内镜下即时止血的目的［13］。
3.6.2 穿孔 圈套时太靠近基底部，电切电凝时间过长，引起穿孔。可配合采用钛夹对创面完全封闭。
3.7 手术标本存放 标本取出后，应立即依次置入按顺序编号的装有固定液（10％中性缓冲福尔马林）的标本盒，注意标本应完全浸没于固定液。手术医生和护士双人核对标签上的患儿住院号、姓名、性别、标本名称、标本数量、顺序等，确认无误后将标签贴于标本盒送检［14］。
4 术后护理
4.1 常规监护 术后常规给予心电血氧监护，持续低流量氧气吸入。
4.2 制动 常规制动3 d，巨大息肉酌情延长制动时间。
4.3 饮食护理 若无并发症发生，术后应根据息肉大小选择饮食：息肉直径≤2 cm的患儿，术后12 h开始给予流质饮食，如配方奶、米汤等。若无不适，2 d后给予半流质饮食，如稠粥、龙须面、鸡蛋羹等。1周后改为软食，避免进食带色的、粗纤维、生硬、辛辣等刺激性食物；对有巨大息肉（直径>2 cm）或有并发症的患儿酌情延长禁饮食时间。
4.4 术后并发症观察 严密观察患儿的心率、呼吸、血压及排便性状、颜色、金属夹是否脱落等。对平时排便干燥的患儿应酌情给予乳果糖口服液，软化粪便。
4.5 术后并发症的护理 如出现剧烈腹痛、腹胀、便血，应考虑迟发性穿孔、出血可能，应迅速建立静脉通路，备好抢救药品、物品、仪器。
4.5.1 术后出血处理 对于大量出血的患儿应立即制动、禁饮食，遵医嘱使用静脉止血药物，同时给予冰盐水或含有去甲肾上腺素（1∶10 000）的生理盐水保留灌肠。若出血不能控制应急诊内镜下止血，失败者需转外科进一步治疗［1］。
4.5.2 术后灼伤处理 对于有皮肤电灼伤的患儿，正确的创面处理和适当的药物外用尤其重要。应注意伤口处保持干燥，可选择外用药物（如烫伤膏）外用涂抹，同时需每日监测电灼伤处皮肤的温度及创面大小。
4.6 健康宣教 因患儿表达能力差，不易沟通，常以哭闹来表达，造成家长情绪紧张、急躁，术后宣教宜采取个体化的方案分批次、分阶段开展，每日责任护士床旁交待当日注意事项，并做成温馨提示贴置于患儿床头。每2 h巡视患儿1次，了解家长的护理需求并及时解决。
5 术后随访
术后追踪病理结果，遵医嘱提醒患儿定期随诊［15］。随访方法包括使用电子化设备，建立微信群，专人管理，以满足出院后家长对于患儿的护理需求。临近复查时间，内镜护士电话通知预约复查时间，病房护士按预约时间预留床位，可有效缩短住院天数，提高家长满意度。
综上所述，护理在儿童结直肠息肉内镜诊疗全流程中均起到重要作用，随着消化内镜技术的飞速发展，内镜诊疗围术护理管理已得到越来越多的重视。它不仅能确保患儿诊疗安全，同时也能消除患儿及家属的焦虑，大大提高内镜诊疗的依从性。未来，更加规范化、多元化、持续性的围术期护理将为结直肠息肉等需进行消化系统内镜诊疗的患儿带来更大裨益。
参考文献 (略)
（2022-09-11收稿）
