译者 ：景德镇市第三人民医院 吴璋萱 杨力
内镜下切除结直肠息肉可降低结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率。本指南是在2017年欧洲胃肠内镜学会（ESGE）结直肠息肉切除术指南基础上进行了更新，基于现有的证据以解决内镜切除结直肠病变的主要问题。本指南并未涉及围手术期抗凝药物和其它药物的管理，也未涉及息肉切除术后的监测。现就本指南推荐意见部分翻译如下：
息肉的定义和分类
ESGE推荐应按照息肉的部位、大小（以mm为单位）和形态（巴黎分类）进行描述和报告。≥10mm的非息肉样病变（侧向发育型病变（LSL））也应分为：（a）颗粒均一型；（b） 结节混合型；（c） 非颗粒状隆起型；（d） 非颗粒状假凹陷型（强推荐，中等质量的证据）
ESGE推荐行光学诊断描述和报告，包括息肉pit 和血管形态，如同ESGE课程推荐的那样。并应该与大体形态和部位相结合以预测黏膜下浸润的风险（强推荐，中等质量的证据）
黏膜下浸润的鉴别
ESGE推荐在抉择治疗策略之前，使用高清白光内镜结合虚拟色素内镜以检查大的（≥20mm）无蒂结直肠息肉（LNPCPs）是否存在黏膜下浸润并且预测其深度（强推荐，高质量的证据）
ESGE推荐具有深层黏膜下浸润内镜影像特征的息肉在其治疗之前应行多学科讨论（强推荐，中等质量的证据）
确定进展期病理组织学
ESGE推荐优先使用高质量图片和/或视频文件而不是活检以确定LNPCP的进展期病理组织学，并告知最佳的治疗选择策略或转诊三级医疗中心。如疑是深层黏膜下浸润则需要活检（强推荐，高质量的证据）
切除和回收息肉行组织学检查
ESGE推荐切除所有息肉，但除外那些有高度信心预测为非腺瘤的直肠及乙状结肠微小(≤5mm)息肉（强推荐，高质量的证据）
ESGE推荐回收切除的息肉并行组织病理学检查。使用实时光学诊断和虚拟或色素内镜对微小结直肠息肉进行切除与丢弃策略仅适用于专家（强推荐，高质量的证据）
息肉切除术和黏膜切除术的定义
ESGE推荐通过常规息肉切除术和/或黏膜切除术（EMR）可以有效地切除大多数结直肠病变（强推荐，高质量的证据）
有蒂息肉的切除术
ESGE推荐热圈套器息肉切除术切除有蒂息肉（强推荐，高质量的证据）
ESGE建议头部长径≥2cm或蒂部宽度≥1cm的有蒂结直肠息肉使用稀释的肾上腺素注射和/或机械止血，以预防息肉切除术后即刻出血（弱推荐，低质量的证据）
平坦和无蒂病变切除术
微小息肉 (≤ 5mm)的切除术
ESGE推荐冷圈套器息肉切除术切除微小息肉（≤5 mm）（强推荐，高质量的证据）
ESGE推荐切除包括息肉周边清晰的正常组织边缘（1-2mm）（强推荐，高质量的证据）
ESGE不推荐使用冷活检钳钳除，因为它的不完全切除率高(译者注：2024更新版指南删除了2017版中当息肉长径1-3mm且冷圈套器息肉切除术技术难度高或不可行时可考虑冷活检钳钳除)（强推荐，中等质量的证据）
ESGE不推荐使用热活检钳，因为与冷圈套器切除术比较，其不完全切除率高、病理学检查的组织取样不足，且不良事件（深部热损伤和延迟出血）的风险高（强推荐，高质量的证据）
小的息肉 (6–9mm)的切除术
ESGE推荐冷圈套器息肉切除术切除小的息肉（6-9mm）（强推荐，高质量的证据）
ESGE推荐切除包括息肉周边清晰的正常组织边缘（1-2mm）（强推荐，高质量的证据）
平坦和无蒂息肉（10-19mm）切除术
ESGE推荐热圈套器息肉切除术（HSP）作为切除长径10-19 mm无蒂腺瘤息肉公认的标准治疗（强推荐，高质量的证据）
ESGE建议HSP之前行黏膜下注射，以降低深部热壁损伤的风险（弱推荐，低质量的证据）
ESGE推荐分片冷圈套息肉切除术（pCSP）切除长径10-19 mm无不典型增生的无蒂锯齿状病变（SSLs）（强推荐，高质量的证据）
ESGE建议pCSP之前可以使用黏膜下注射，以利于组织横切并更好地显示息肉边界（弱推荐，低质量的证据）
ESGE推荐热圈套器息肉切除术切除伴有不典型增生的SSLs，并整块切除不典型增生部分（弱推荐，低质量的证据）
ESGE建议经仔细挑选的的10–19mm平坦腺瘤（颗粒均一型：LNPCPs），特别是位于右半结肠且并发疾病较多时，可以考虑分片冷圈套器EMR，以降低深部壁损伤和EMR术后延迟出血的风险（弱推荐，低质量的证据）
内镜黏膜切除术治疗大的（≥20mm）无蒂结直肠息肉
ESGE推荐常规（基于透热）内镜黏膜切除术（EMR）切除大的（≥20mm）无蒂腺瘤息肉（LNPCPs）（强推荐，高质量的证据）。
ESGE建议水下EMR可以考虑作为常规EMR的一种替代方案用于治疗腺瘤性LNPCPs（弱推荐，中等质量的证据）
在大的内镜中心，内镜黏膜下剥离术（ESD）也可以建议作为一种替代方案用于切除经挑选的≥20mm LNPCP（弱推荐，低质量的证据）
ESGE推荐在分片EMR切除LNPCP后，使用圈套器尖端柔和电凝（STSC）热消融治疗切除的边缘，以预防腺瘤复发（强推荐，高质量的证据）
ESGE推荐在圈套器无法完整切除的情况下，最佳的辅助切除残留腺瘤的方法是热撕脱或冷撕脱加辅助圈套器尖端柔和电凝（CAST）。辅助技术如CAST或热撕脱术仅用于不适合圈套器切除的残留肿瘤（强推荐，中等质量的证据）
ESGE不推荐使用氩等离子凝固和STSC治疗可见的残余肿瘤，因为这已证实缺乏疗效（强推荐，中等质量的证据）
ESGE推荐成功的EMR定义为：黏膜切除部位无内镜下可见的残余肿瘤组织；标本的组织学评估；以及6个月时首次结肠镜监测无复发（强推荐，中等质量的证据）。
ESGE推荐分片冷EMR用于切除≥20mm无可疑不典型增生的SSLs（强推荐，中等质量的证据）
有可疑不典型增生区域的大的SSL应使用热EMR整块切除（强推荐，中等质量的证据）。
ESGE建议经仔细挑选的的大的（≥20mm）扁平腺瘤（颗粒均一型：LNPCPs），主要位于右半结肠且并发疾病较多时，可以考虑冷圈套器分片EMR，以降低深部壁损伤和EMR术后延迟出血的风险（弱推荐，低质量的证据）
ESGE推荐常规EMR切除LNPCPs后，切除边缘应使用STSC热消融处理，以预防腺瘤复发（强推荐，高质量的证据）。
由于缺乏证据，ESGE不建议<20mm病变和≥20mm的左半结肠病变在常规息肉切除术后预防性夹闭（弱推荐，低质量的证据）。
ESGE推荐常规EMR切除右半结肠LNPCPs术后预防性夹闭粘膜缺损（强推荐，高质量的证据）
4.1穿孔风险评估
ESGE推荐仔细检查切除术后黏膜缺损，使用悉尼 DMI 进行分类，以确定即刻或延迟穿孔的特征或危险因素，如确定这些风险因素，应进行夹闭（强推荐，中等质量的证据）
结肠内镜黏膜切除术后悉尼深层肌损伤（DMI）分类（Type0-5型）；
代表性内镜图像显示：
a Type0型，无可见肌层，黏膜下层完整，蓝色染色均匀；
b Type1型，缺损内可见完整未受伤的固有肌层；
c,d Type2型；c由于黏膜下纤维化导致黏膜下层面局部缺失，固有肌层损伤不排除；d 完全夹闭DMI区域后；
e,f Type3型；e缺陷靶征，固有肌层白色烧灼环，周围为正常黏膜下层，白色烧灼环形成靶标的视觉效果；f切除标本上的目标外观；
g Type4型，固有肌层缺损有可见穿孔；
h Type5型，固有肌层缺陷，有可见穿孔，即将发生污染
4.2非抬举息肉的管理
ESGE推荐当病变适合内镜下切除且未显示黏膜下深层浸润征象，但黏膜下注射抬举征阴性，应转诊给经验丰富的内镜专家（强推荐，中等质量的证据）
ESGE推荐除常规 EMR之外， 在LNPCPs非抬举区域的处理中，包括热撕脱或冷撕脱(CAST)在内的辅助技术可考虑作为治疗的选择（强推荐，中等质量的证据）
4.3何时应由内镜专家行EMR，何时应采用其他非圈套器技术
大的（≥20mm）无蒂、侧向发育型或复杂性息肉应由经过适当训练且经验丰富的内镜专家在资源丰富的内镜中心进行切除（强推荐，中等质量的证据）
ESGE推荐无黏膜下深层浸润特征的息肉，在未咨询内镜专家评估息肉切除术/EMR/ESD的情况下，不应行手术治疗（强推荐，中等质量的证据）
疑是浅表浸润性癌而不能通过EMR或常规息肉切除术整块切除的患者，整块切除技术如整块EMR，ESD，内镜下肌间剥离术，内镜下全层切除术(EFTR)或外科手术是可选择的技术（强推荐，中等质量的证据）
ESGE建议EFTR可考虑用于常规息肉切除术、CAST、EMR或ESD无法切除的病变（如无黏膜下浸润征象的非抬举病变、累及阑尾开口或憩室的病变）（弱推荐，低质量的证据）
ESGE建议EFTR可考虑作为浅表浸润性癌切除术后残留/复发病灶的一种治疗选择（弱推荐，低质量的证据）
4.4病变标记
ESGE 建议拟行外科手术需要定位的病变，疑是癌的息肉切除部位，或随后较为困难确定内镜切除疤痕部位者应在结肠镜检查期间标记，并在图片与文字中记录标记与病变之间的关系（强推荐，中等质量的证据）
ESGE 推荐在病变解剖部位远端(肛侧)≥3-5cm处标记，为了在随后的内镜检查中找到息肉或疤痕，一般仅需一个标记（强推荐，中等质量的证据）
4.5如何证实圈套器息肉切除术或EMR术后切除的完整性？
ESGE 推荐EMR切除的病变应在监测结肠镜检查时运用先进的内镜影像技术证实内镜治疗效果（强推荐，中等质量的证据）
内镜切除术后复发
监测结肠镜检查发现复发的处理
ESGE 推荐在监测结肠镜检查中发现的所有可见的潜在残留或复发性腺瘤使用圈套器同时切除（强推荐，中等质量的证据）
ESGE推荐仔细光学评估 EMR术后瘢痕，而不是活检（弱推荐，中等质量的证据）
不良事件的管理
术中出血（IPB）的处理
ESGE建议使用内镜下电凝（STSC或凝血钳）或机械治疗，联合或不联合使用稀释的肾上腺素注射治疗IPB（弱推荐，低质量的证据）
术后出血（PPB）的管理
ESGE 推荐住院的PPB患者，如血流动力学稳定、无持续出血，初始可以保守治疗。如需要干预，应首选结肠镜（强推荐，中等质量的证据）。
ESGE 推荐因 PPB而行结肠镜检查期间，确定息肉切除部位及活动性出血或其他高危征象，应使用热凝钳或机械治疗、联合或不联合使用稀释的肾上腺素注射（强推荐，中等质量的证据）
抗生素的使用
ESGE 不建议结肠常规息肉切除术或 EMR术后常规使用抗生素。ESGE建议直肠远端或肛门直肠交界部位EMR术后可以考虑预防性使用抗生素，因为该处黏膜的淋巴血管绕过门体循环直接引流进入体循环（弱推荐，低质量的证据）
参考文献：
Ferlitsch M, Hassan C, Bisschops R, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2024. Endoscopy. 2024 Apr 26. doi: 10.1055/a-2304-3219. Epub ahead of print. PMID: 38670139.
