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预防和管理技巧，这里都有
撰文| 谭莹
北京时间2023年5月6日晚21:00，美国消化疾病周（DDW）针对“结肠息肉切除术”进行了专题报道。其中，来自朴茨茅斯大学医院的Katie Siggens教授围绕预防和管理结肠息肉切除术后出血的主题进行了深入汇报。“医学界消化肝病频道”特邀四川大学华西医院消化内科谭莹医生为我们带来精彩的会议报道。
重点在预防出血，而不是治疗出血
结肠息肉切除术后出血，不仅对病人来说十分可怕，负责治疗的临床医生也会担忧。Katie Siggens教授指出，既往文献中报道，结肠息肉切除术后出血的发生率为6%-15%。出血情况不同，其管理方式也不相同，包括观察、保守治疗、输血、紧急内镜检查等，出血情况严重时还需要进行二次急诊内镜手术。因此，Katie Siggens教授认为，针对结肠息肉切除，最好的方式是预防出血，而不是治疗出血。
▎术前评估出血风险
为了预防息肉切除术后出血，我们需要在术前评估出血风险。
SMSA评分系统可根据息肉大小、形态、位置等信息对息肉进行简单的评分（得分从1到4）。2013年一项关于内镜下黏膜切除术（EMR）术后出血风险分层的研究显示，SMSA评分越高，息肉切除后发生出血、穿孔等并发症的概率越大。同样的，一项来自西班牙的关于修改后的GSEED模型的研究发现，息肉位置（位于右半结肠）、使用抗血小板药物、抗栓药物等都属于出血相关风险因素。
图1来源DDW讲者汇报截图
▎选择合适的切除方式
对于出血风险高的患者，使用合适的切除方式对降低出血风险也非常重要。
对于小于10mm的息肉，无论息肉的形态如何，大部分指南都推荐采用冷圈套器切除。
此外，越来越多的证据表明，对于无蒂锯齿状息肉，无论大小，采用冷圈套器切除是非常安全的。一项来自悉尼的研究显示，对于20mm以上的无蒂锯齿状息肉，冷圈套器切除术的成功率及息肉复发率跟传统的EMR切除术相当。冷圈套器切除组没有不良事件发生，EMR组术后迟发出血率为5.1%。
对于有蒂息肉，有很多安全性高的技术可以用来预防出血，如黏膜下注射稀释的肾上腺素。
EMR或ESD术后出血的处理
EMR或内镜黏膜下剥离术（ESD）术后创面血管的暴露是导致术后出血的主要原因。
▎预防性栓塞创面血管
2019年来自韩国的一项随机对照试验，分析了预防性栓塞创面血管对EMR术后出血的影响。结果显示，预防性栓塞组的术后迟发出血率为36%，而EMR组为53%。但是，两组的术后再入院率、血红蛋白下降水平等都没有统计学差异。
▎钛夹夹闭创面
除预防性栓塞外，采用钛夹夹闭创面也是一个可行的措施，大部分研究结果表明，EMR术后采用钛夹夹闭创面可以降低术后出血风险。然而，一项纳入3000多例患者的多中心研究表明，对于小于20mm的息肉，采用钛夹闭合创面并不能降低术后迟发性出血。因此，对于小于20mm的息肉，除非有明显的临床指征或高出血风险，否则不建议使用钛夹。而对于大于20mm息肉，尤其是位于右半结肠的息肉，使用钛夹可显著降低术后出血风险。
▎新型止血剂
此外，新型止血剂可用于预防息肉切除术后出血及术中止血。FDA近期批准了一种名为Puristats的自组装肽，它是一种局部止血剂，容易涂抹，可以快速并有效止血。在一项随机对照试验中，100名患者对其进行了测试，其中，92例患者成功止血。
▎新型内镜成像技术
一些新型内镜成像技术也为提高术中止血率做出了贡献，如奥林巴斯的红色二色成像技术（RDI）。它会在内窥镜检查过程中改变图像色彩，将出血区的红色显示为明亮的黄色，这对于快速定位出血点、舒缓操作者心情、有效地瞄准出血并成功止血十分重要。
图2来源DDW讲者汇报截图
小结
总的来说，Katie Siggens教授认为，对于结肠息肉切除术后出血，预防出血比治疗出血更重要。要做到这一点，首先，要在术前准确识别出血高风险患者。其次，针对不同大小及类型的息肉，应该选择合适的切除方式及有效的预防出血措施。对于SSP及小于10mm的息肉，冷圈套器切除是安全有效的。而对于有蒂息肉及直径大于20mm的息肉，需考虑采用黏膜下注射肾上腺素、局部涂抹止血剂、钛夹闭合创面等综合措施来预防或治疗出血。
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专家简介
王瑾
王瑾，女，四川大学华西医院消化内科博士后，医学博士，助理研究员，擅长消化系统常见疾病的临床诊治，从事消化道肿瘤的基础及临床研究，已发表论文10余篇，主持中国博士后面上项目、四川省科技厅青年基金等多项课题。
责任编辑：文嘉欣
审核专家： 王瑾
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