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▼ 三、血链球菌简介
血链球菌是一种革兰氏阳性兼性厌氧球菌，它是一种α溶血的草绿色链球菌，生化特性，产酸情况：乳糖、甘露糖、棉子糖、蔗糖、菊糖、海藻糖、山梨醇（均+），甘露醇（—）；精氨酸双水解酶（+），VP(-),PYR(-)，BE(-)。
生长特性：在脑心注射琼脂/肉汤培养基, 胰酶大豆琼脂或肉汤加入脱纤维绵羊血培养基中，37 ℃, 5% 二氧化碳条件才能生长。药敏特点：Optoch（R））,复方新诺明(S)，杆菌肽（+），胆汁溶菌实验（-），CAMP(-)。
血链球菌是早期定植在口腔内的细菌之一，分为血链球菌I、II型，血链球菌I型，又称为口腔链球菌Strep-tococcusoralis)。尽管口腔中细菌种类繁多且复杂，但是目前发现能产生H202的微生物主要局限于a-溶血性链球菌[1]。血链球菌能产生H202，对大多数牙周可疑致病菌具有杀灭作用，是牙周的有益菌。如果各种原因其进入血流后也可引起组织伤害，尤其感染性心内膜炎，主要机制为血链球菌的表面抗原使血小板发生粘附、聚集，单核细胞上的表面识别受体可以识别该细菌与血小板的聚合物，参与非特异性免疫，有文献报道，单核细胞在大量血链球菌诱导下表达大量组织因子，激活外源性凝血途径形成血栓[2]，（与我们的凝血四项均异常相符合，最明显的是APTT,PT的延长），应引起临床高度重视。
血链球菌除了是口咽腔的常驻菌，也是呼吸道及肠道中的定植菌，致病力弱，一般不引起致病，但在下列条件下容易引起感染： 胃炎、消化性溃疡、胃肠道肿瘤、多次放化疗后肿瘤复发并转移、免疫功能差者、胃肠功能紊乱、肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、胆管炎等疾病。
▼ 四、思 考
血链球菌在血培养中出现，是污染、定植还是感染？
患者,5-5日临床表现发热，咳嗽，咳痰，临床考虑下呼吸道感染可能，予哌拉西林每次4.5g（连续输注）抗感染，但5-6日突发意识障碍，呼之不应，脓痰，高热，体温达39度，导管尿白色浑浊，抢救成功后，送检血、痰、尿，尿培养阳性，鉴定为肺炎克雷伯菌，痰培养未分离出明显致病菌，5-12日之前抗生素为哌拉加左氧,期间反复发烧，体温在37.6-39度。5-11血培养双瓶阳性鉴定为血链球菌，药敏对亚胺培南敏感，临床把原来抗生素升级为亚胺培南，1g（q8），余对症治疗，5-14日体温恢复正常，患者病情逐渐改善，血常规:白细胞数目8.59X109/L,中性粒细胞百分比87.60%、CRP: 45.46 mg/L,PCT:<0.1↓患者脱机拔出气管插管，患者氧和、 呼吸情况平稳，患者意识清楚、言语清断，强烈要求转普通病房维续治疗。后抗生素降级为哌拉西林/他唑巴坦。
从上面描述看出血培养出的血液链球菌就是引起血流感染的责任致病菌，临床有症状，亚胺培南治疗有效，2天体温恢复正常，炎症标志物下降明显，患者意识清晰，感觉良好，要求转 普通病房。（后续继续抗感染与其他对症治疗，患者感染得到控制，由于长期低蛋白血症，补充白蛋白，补充血浆（凝血因子）下肢水肿明显好转，大便常规正常，隐血阴性，6-16日患者病情好转，要求出院）。
血液中血链球菌来自何处?要去哪里?去干什么？
从病史可以了解到1年余前，患者便血伴性状改变，做了一个“乙状结肠肿瘤”根治术，后多次化疗，免疫力低下是明确的，加上便血，肿瘤等引起的肠道屏障结构破坏是明确的，而血链球菌作为口咽腔、呼吸道及肠道的定植菌，虽然致病力弱，但对免疫低下患者来说也是一强有力致病菌，患者同时有肺部感染，直接涂片：少量阳性球菌，培养3天未分离出致病菌（可能是培养条件受限，可能抗生素的使用），由于患者入院时，无咳嗽、咳痰，无下呼吸道症状，无拔牙及口咽部黏膜损伤，可以看出感染路径最大可能：由上（口腔，呼吸道）自下（胃肠道，进入黏膜破损处如结肠肿瘤、梗阻处（临床考虑患者腹胀为慢性肠梗阻（血总胆红素升高，直胆红素明显增高），后对症治疗缓解）定植、侵袭，时机成熟后，进入血液，循环到各个脏器，引起脏器的损害。最常累积的器官：心脏瓣膜，在瓣膜处形成赘生物，引起长期的慢性感染，发热等症状，不过此患者，心脏超声并未发现明显赘生物的存在，但有心包积液（理化检查未见明显异常，培养无菌生长），CT平扫头部、胸腹部，也未见明显脓肿、赘生物，但引起了严重的脓毒血症（PCT4.02ng/L）,和感染性休克，也不排除此菌随血流进入肺泡组织引起肺部感染可能，5-6日痰原始涂片：可见少量阳性球菌，未见其它正常菌群。
从上可见血链球菌的来处明确：肠道肿瘤、梗阻；去处：血液和各种组织，去干什么：引起严重的脓毒血症和和感染性休克，其它组织损害（肺部感染原因需要更多资料补充），值得注意的是患者心功能不全，若再次培养出链球菌，需警惕感染性心内膜炎可能，因链球菌血播最常去的地方—心脏瓣膜处.
