作者 | 玄耿 任星宇
单位 | 天津市泰达医院检验科
01
前 言
酶活性检测是临床生化常规一个重要组成部分[1]。动力学法是常见生化检测项目的方法学原理之一，其定义来源于米氏方程。在动力学法检测的生化反应中，由于标本酶含量过高导致反应体系中酶的底物短时间内消耗殆尽使得之后的反应吸光度变化近乎为零反应曲线成为一段较平坦曲线其斜率不符合实际情况所得反应结果也不符合真实值这种现象称为底物耗尽现象[2]。
其实日常我们处理底物耗尽现象的方法也简单，通过用低值血清来进行适当的稀释，再通过乘以相应的稀释倍数来计算出结果。同时生化项目的检测结果同样受多种干扰物质的影响，方法学原理不同，其干扰物质的影响也不一样，本文通过两个案例分析检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）时出现的假性底物耗尽的情况以及对其机理进行阐述。
02
案例经过
➤案例1
8月2日夜班收到诊断为换气过度综合征患者的生化急查标本，经过离心后便上机在品牌一干化学生化分析仪进行检测。浏览结果时发现，该患者生化项目ALT数据LIS提示无结果，仪器报警显示底物耗尽。（如图１）
图1 案例1患者（换气过度综合征） 干化学机器ALT报警
看到底物耗尽，随即就进行用低值血清稀释处理，进行对倍稀释，但同时也观察到该患者AST的结果并不高，对于样本底物耗尽的报警存有怀疑的态度。在用干化学法稀释检测的同时，我们同时用品牌二湿化学法进行复测。
最后品牌一仪器检测出来结果换算得出结果为48U/L（图２），而在品牌二仪器检测的结果为42.9U/L（图３），结果均在参考值范围内，检测结果都并不高。最后按照稀释后的数据发放结果，同时也让我对仪器报警情况产生疑虑。
图2 案例1患者干化学生化结果
图3 案例1患者湿化学复查结果
➤案例２
发完案例１的报告2个小时后又收到中暑痉挛患者的生化急查标本，同样是ALT项目数据LIS提示无结果，仪器报警显示底物耗尽。
图4 案例２患者患者（中暑痉挛） 干化学机器ALT报警
通过低值血清稀释后结果为59U/L，虽然结果稍微高，但也在机器的可检测范围之内。用品牌二仪器复测的结果也符合这个结果。
图５ 案例２患者干化学生化结果
03
案例分析
随后我便查看了这两个患者的病历以及两台仪器的项目说明书，终于发现了一点端倪。可以发现这两位患者的乳酸结果都偏高，而且通过他们的诊断结果也不难判断他们都处于机体缺氧的状态。案例１的患者主诉里写着胸闷、气短，而案例２的患者痉挛情况也可以理解为乳酸堆积导致的横纹肌痉挛的结果。
乳酸作为糖酵解的最终产物，在无氧条件下，丙酮酸不能进一步代谢从而堆积在细胞内，在乳酸脱氢酶（LDH）的作用下，丙酮酸由还原型辅酶I（NADH）获得H+而转变为乳酸。
根据ALT干化学法检验原理（图6）提示，丙酮酸物质浓度过高时将加速第二步丙酮酸氧化酶的转化过程，由于内源性丙酮酸的增加导致干片内反应物质被消耗完，导致了底物耗尽的假象。而当我们用湿化学的方法检测时，未出现底物耗尽的异常提示，一方面是反应原理（图7）不同，另一方面是由于两者的反应体系不一样。
干化学法是采用把反应试剂都集中在聚酯基材（图8）上，然后将样本滴加到干片上进行反应，而湿化学则是运用双试剂的方法，在样本中加入R1试剂之后会有一定的孵育过程，其过程中可减少内源性丙酮酸的干扰[3]。
图6 干化学法ALT检测反应原理
图7 湿化学法ALT检测反应原理
图8 干化学干片图示
04
案例总结
在自动化程度越来越高的流水线检测系统中，通过对检测结果的综合分析，识别出受到干扰的标本进行复检，对临床诊疗过程十分重要[4]。通过本次案例可以发现不是每一次的底物耗尽都可以通过简单的稀释的方法来检测结果，像本次的案例机器报假性底物耗尽的情况下，如果我们盲目的以为结果超出检测线进行高倍的稀释反而会做不出来结果，具体情况我们要懂得具体分析，需要综合考虑方法学原理的局限性以及干扰物质的影响，或者换一种方法学检测，必要时还需要根据患者的病例和其他检查结果具体分析。
05
专家点评
点评专家：李东阳，副主任技师，天津市泰达医院检验科
随着科技的发展，检验科好多的项目也实现了流水线的检测，虽然一定程度上解放了我们的双手，提供了好多便利，但是越是这样，我们越不能忽视机器给我们提示的报警情况。仪器代替我们操作的同时，我们也要时常提醒自己，仪器不是万能的，了解各个机器试剂方法学的局限性以及干扰因素，有助于检验科发放更加准确的检测结果。
参考文献:
[1]龚晓霖.BS-2000M2全自动生化检测系统底物耗尽限参数的临床应用评价[J].检验医学， 2017（32）：823-825
[2]闫家微,张启全,成松.全自动生化分析仪ALT底物耗尽现象的发现和解决[J]. 国际检验医学杂志2011(32)：1623-1624
[3]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程第四版[M].北京:人民卫生出版社，2014.
[4]李宜铮，李丽莉，薛云松.高速离心法消除脂血对临床常规生化检测项目的干扰分析[J].检验医学与临床，2021（18）：2481-2483
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
