【摘要】
目的:报道一种新的手术技术，即机器人辅助胸腔镜手术结合非插管自主通气下进行气管/气道重建手术。
摘要背景资料:我们的研究小组已经证实胸腔镜手术(VATS)可以用于治疗胸部气管疾病，并取得满意的结果。我们的研究小组还.证明了气管/气道切除和重建术中自然通气可改善吻合口及手术时间。最近机器人辅助胸腔镜手术_(RATS)是治疗肺癌的一种可行的微创方法，具有较低的围手术期死亡率。
方法: 5例符合非插管入路标准的患者行微创气管/气道手术。第1例患者肿瘤位于胸段气管 第2例患者肿瘤位于左支气管隆突，第3例患者肿瘤侵犯气管隆凸，第4例患者肿瘤累及左主支气管。第5例肿瘤位于主气管中段。
结果∶所有患者手术顺利。手术时间5小时5分到9小时5分。术后住院时间4到14天，术后1个月行纤维支气管镜检查，吻合口愈合良好，无狭窄。
结论:这是首次报道无管胸腔镜手术在气管/气道手术中的应用。在选定的病人中，这种新的联合疗法方法是可行和安全的。患者可能从这两种技术的综合优势中获益。需要更多的病例和更长期的数据来确定其在治疗中的作用气管/气道手术。
【背景】
传统上，气管/气道手术是通过开放手术完成的。我们的研究小组已经证实，电视胸腔镜手术(VATS)可以用于治疗胸段气管疾病，并取得满意的结果。此外，我们的团队已经证明，在没有肌肉松弛剂和气管插管的情况下，在自主通气下进行气管/气道切除和重建也是可行的，并且可以改善吻合和手术时间。最近，机器人辅助胸腔镜手术(RATS）成为一种可行的方法另一种微创治疗肺癌的方法，围手术期死亡率和中转开胸率较低。然而，无管胸腔镜下治疗气管恶性肿瘤的报道很少。在目前的研究中，我们报告了在无管胸腔镜下的气管肿瘤切除和气管重建技术治疗方法。
【案例介绍】
五位符合非插管手术标准的病人被选入这种新的方法。5例患者平均年龄42岁(33~59岁)。患者1的胸段气管有肿瘤．导致严重阻塞(图1A)。其他肿瘤部位（图1B)分别位手左支气管隆突(患者2)、气管隆突(患者3) 、左主支气管（患者4)、气管中部(患者5)。(患者3)接受了新辅助靶向免疫治疗，使用白蛋白紫杉醇400mg D1+卡铂200mg D2+信迪利单抗200mg D 1[q 4 w;2个周期]。
【麻醉管理】
本文介绍了非插管自主通气的麻醉方案细节。简单地说，从麻醉开始到结束监测生命体征和脑电双频指数(BlS)。病人用静脉注射麻醉（异丙酚-瑞芬太尼-舒芬太尼）并允许自主呼吸。未使用肌肉松弛剂。喉罩用于辅助气道管理。
【手术过程和结果】
根据肿瘤的位置,病人被定位在左侧或右侧卧位;三臂达芬奇机器人手术系统与患者呈45度角对接。放置了机械臂的端口，如图IC所示。术中应用支气管镜和荧光镜辅助肿瘤定位。然后切除肿瘤，清除边缘为0。距离肿瘤5cm(患者2、4、5)或lcm (患者1、3)(图1d)。术中冰冻切片显示肿瘤侵犯血管
气管切除边缘阴性。然后气管吻合，用普罗灵 2-0缝合，支气管使用普罗灵 3-0缝合，然后使用三条MONOCRYLTM 4-0间断缝合进行加固(图1E&F)，以避免继续缝合的风险。在确认无出血和漏气后，胸腔闭式引流。
由于机械臂具有超强的可操纵性，我们发现在类似的非插管情况下，RATS中的吻合缝合相对比VATS方法更容易。与常规的2D显示相比以及与VATS相比，3D 可视化还提高了过程的准确性。基于肺和气管移植经验，我们在先前的气管/气道系列报告中应用了Prolene持续缝合技术，并取得了3项良好的结果。如果在RATS背景下使用间断缝合，则机械臂需要经常撤回以重新装载缝线，从而增加手术时间。与非插管VATS方法相比，需要考虑几点。术中纵隔扑动会在手术过程中危及生命。通过选择合适的患者（男性BMI<25，女性BMI<23），满意的迷走神经阻滞以及外科医生与麻醉师之间的默契配合,可以将这种风险降到最低。但是，随着经验的增加，可以将BMI的限制放宽到30。此外，假设随着持续的气道正压或高频喷射通气，氧合的下降不会改善。在这种情况下，由于机器人控制台的原因，可能更难以为患者插管。此外，在非插管式RATS气管手术中，需要两名助手，一名助手协助外科医生，另一名助手清洁手术区域。总之，在初步实践中，对于经过精心选择的患者，在无插管自发通气的情况下，机器人辅助的胸腔镜手术用于气管/气道手术是可行的。但是，需要更多的数据来确定其在该领域的未来作用。
图例:A，术前CT图像（患者1)﹔位于胸气管的1.3厘米肿瘤引起严重阻塞。B，具有所有肿瘤的气管支气管树的图，患者1在胸段气管有肿瘤。其他肿瘤位置在左支气管隆突(患者2)，气管隆突(患者3)，左主支气管（患者4）和气管中段（患者5）。C，手术入路（患者2)﹔病人被置于右侧卧位。在第6肋间腋前线的做一胸腔镜入口(1厘米）。主操作口（3厘米）放置在腋中线上的第四肋间隙。辅助手术口(1厘米）位于第7肋间腋后线。D，肿瘤部位气管完全暴露（患者3);以距肿瘤至少0.5cm的距离切除肿瘤。E,缝合气管和重建隆凸（患者3);使用连续的Prolene缝合线对气道进行吻合。F,缝合气管后壁并重建隆凸(患者3）。
