张继琛 娄凯 杨泽山 陈巍
[摘要] 意图 通過临床目标及免疫目标比较气管插管（非自主呼吸）与非气管插管（保存自主呼吸）在肺癌手术中的临床效果。 办法 挑选2014年12月～2015年5月，我院契合本试验归入规范的患者40例，分为气管插管组20例，非气管插管组20例。比较两组临床目标及相关免疫目标好坏。 成果 非气管插管组患者均匀手术时刻、术中出血量、术后引流液量、术后拔管时刻、下床活动时刻、术后住院时刻、住院费用等方面较气管插管组有显着优势，差异有统计学含义（P<0.05）。非气管插管组CD3淋巴细胞、CD4淋巴细胞、白介素-6（IL-6）、白介素-12（IL-12）、细胞影响因子（NKSF）、NK细胞、肿瘤坏死因子（TNF-α）均显着低于非气管插管组，差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 两组手术办法均对机体发作必定的免疫效果，但对错气管插管胸腔镜手术比气管插管胸腔镜手术的效果更好，手术时刻短，免疫影响小、康复更快，安全可靠，值得临床上推行。
[关键词] 气管插管；非气管插管；肺癌；细胞因子
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）21-0049-04
Comparison between the clinical effect of tracheal intubation and non-tracheal intubation in thoracoscopic lung cancer surgery
ZHANG Jichen LOU Kai YANG Zeshan CHEN Wei
Department of Cardiothoracic Surgery， Taizhou First People’s Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318020， China
[Abstract] Objective To compare the clinical effect of tracheal intubation（non-spontaneous respiration） and non-tracheal intubation（spontaneous breathing） in lung cancer surgery by clinical indices and immune indices. Methods From December 2014 to May 2015， 40 cases who conformed to the inclusion criteria of the experiment in our hospital were divided into tracheal intubation group of 20 cases and non-tracheal intubation group of 20 cases.The upsides and downsides of clinical indices and related immune indices were compared between the two groups. Results The average operation time，intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， postoperative extubation time，off-bed activity time， postoperative hospital stay and hospitalization expenses in the non-tracheal intubation group were significantly higher than those in the tracheal intubation group. The differences were statistically significant（P<0.05）. CD3 lymphocytes， CD4 lymphocytes， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-12 （IL-12）， cell stimulating factor （NKSF）， NK cells and tumor necrosis factor （TNF-α） in the non-tracheal intubation group were all significantly lower than those in the tracheal intubation group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The surgical methods of the two groups have a certain immune effect on the body. However， the thoracoscopic surgery in the non-tracheal intubation group has a better effect than that in the tracheal intubation group， with shorter operation time， smaller immune effect and faster recovery，which is safe and reliable，and worthy of clinical promotion.
[Key words] Tracheal intubation； Non-tracheal intubation； Lung cancer； Cytokines
传统观念中，胸腔镜技能必须在全麻双腔气管插管非自主呼吸坚持单肺通气下才可进行，而且其不可防止的发作相应术后并发症，如：术中气压伤、容积伤、肺萎陷伤、生物性危害和依靠和非依靠肺的肺不张，术后呈现厌恶吐逆、咽喉痛苦、环杓关节脱位、长时刻影响性咳嗽、肺炎、神经肌肉阻滞、呼吸机相关心肺功用的危害以及各种炎性介质的开释等[1-5]，并必定程度上影响肺肿瘤患者免疫功用。为防止全麻气管插管所形成的晦气影响，许多专家学者研讨非气管插管局麻冷静技能在微创外科的运用[6-11]。非气管插管（保存自主呼吸）在胸腔镜技能中运用日渐广泛，其在临床目标上及患者免疫目标上的优势众所周知，何建行、崔飞、王莉等[12-17]专家这项技能运用在肺癌手术中的安全性和可行性已被证明。本文选取我院2014年12月～2015年5月收治40例患者为研讨目标，比照剖析气管插管与非气管插管胸腔镜肺癌彻底治愈术的临床及免疫效果，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取2014年12月～2015年5月，临床确诊为Ⅰ期和Ⅱ期的肺癌患者（术前均经本院道德委员会同意且已签署知情同意书）43例，分为气管插管组20例，非气管插管组23例，扫除因胸腔广泛粘连而转为传统办法的3例，实践归入试验40例。患者在性别、年纪、手术侧、TNM分期的构成上两组之间差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。非气管插管术组20例：男10例，女10例，年纪（45.31±3.22）岁，病变坐落右侧12例，左边8例。肿瘤直径（2.26±0.65）cm。术中对病变地点的单个肺叶进行切除并进行体系淋巴结打扫。传统气管插管术组20例：男9例，女11例，均匀年纪（44.45±3.58）岁，病变坐落右侧14例，左边6例。肿瘤直径（2.48±1.01）cm。术中对病变地点的单个肺叶进行切除并进行体系淋巴结打扫。两组一般状况类似，在性别、年纪、手术侧、肿瘤直径、TNM分期、病理类型的构成上差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 办法
1.2.1 传统气管插管组 选用静脉复合麻醉，传统气管插管单肺通气。侧卧位，腋下垫枕以加大肋空隙。
1.2.2 非气管插管组 选用肌肉注射异丙嗪等冷静剂，继续面罩吸氧并行硬膜外麻醉，保存自主呼吸。进入胸腔后走迷走神经阻滞，右侧迷走神经阻滞点在气管下部（奇静脉弓上方3.0 cm处气管外表），左边手术阻滞点在主动脉肺窗（动脉导管三角后界），腔镜直视下用2%利多卡因对迷走神经干进行阻滞，及在此基础上加用罗哌卡因喷洒胸腔，然后消除咳嗽反响削减纵隔摇摆。
1.2.3 搜集相关临床目标 于术前1 d，术后l d、3 d、5 d别离抽取两组患者外周静脉血3 mL，3000 r/min 离心 5 min后，测定外周血CD3、CD4、NK细胞、血浆中TNF-α、IL-4、IL-6、IL-10的浓度。
1.3 调查目标
1.3.1 临床目标 调查手术时刻、术中出血量、术后引流液量、术后拔管时刻、下床活动时刻、术后住院时刻、均匀住院费用。
1.3.2 细胞免疫目标 血浆中CD3淋巴细胞、CD4淋巴细胞、细胞影响因子（NKSF）、NK细胞、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素（IL-4、IL-6、IL-10）的浓度。
1.4 统计学处理
选用SPSS19.0对搜集材料进行收拾与统计剖析，计量材料进行单样本K-S查验。各组间差异用χ2查验或独立样本t查验，两组间不同时刻点细胞因子浓度差异选用方差剖析。P<0.05为差异具有统计学含义。
2 成果
2.1 两组临床目标比较
非气管插管自主呼吸组手术时刻、术中出血量、术后引流液量、术后拔管时刻、下床活动时刻、术后住院时刻、均匀住院费用均优于气管插管无自主呼吸组，差异有统计学含义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组免疫目标比较
术后6 h、12 h、1 d非气管插管组CD3、CD4、IL-6、IL-12、NKSF、NK细胞、TNF-α均显着低于非气管插管组。CD3、CD4术后第3天根本康复正常水平。IL-4两组间不同时刻点无显着差异。见表3～6。
3 评论
众所周知，胸腔镜手术离不开双腔气管插管单肺通气，但气管插管需在全身麻醉下进行，费用较高，部分心肺功用较差的患者术后复苏推迟、呼吸按捺难以拔管，并引起各种炎性因子及介质的开释，影响免疫机能[8，18，19]。而非气管插管保存自主呼吸胸腔镜手术是在局麻下彻底清醒或轻度冷静进行的，防止单肺机械通气全麻的副效果及保持生理性肌肉、神经及心肺功用状况，减轻对机体免疫方面的危害，也为不能耐受气管插管全麻的晚年患者增强了一种新的麻醉挑选。Liu[20]专家团队研讨354例在肺相关手术中非气管插管组术后进食、抗生素运用、下床活动时刻及住院天数等与气管插管组比较显着具有优势，且具有统计学差异。本研讨临床目标就更进一步支撑了这个理论。除此之外，在Liu等[20]专家团队研讨中非气管插管组术后支气管灌洗液中TNF-α、CRP（C反應蛋白）与气管插管组比较具有统计学含义。而本研讨中，气管插管组中术后CD4、CD8、NK细胞、TNF-α、白介素-2、4均高于术前及非气管组，更充沛证明了非气管插管显着削减了患者应激激素的开释及免疫功用的危害。在手术时刻、术后并发症、术后拔管时刻及住院时刻上非气管插管具有显着优势。Vanni，Pompeo等[8，19]研讨中以为非气管插管手术中保持满足的呼吸功用首要的影响要素之一是保持横膈膜运动合理，保持横膈膜运动才能减低全麻中腹压导致膈肌瘫痪压榨肺导致的危害效果，削减免疫危害因子开释，并进步肿瘤患者自我免疫才能，防护肿瘤分散及取得更好的生存率供给必定协助。相同支撑这个定论。
在外这些原因，笔者以为非气管插管及气管插管在免疫视点中所体现的不同原因还有：榜首，非气管插管保存自主呼吸在对患者的肺功用要求要比一般气管插管要稍低，由于气管插管需求单肺通气，而非气管插管保存自主呼吸的患者是两肺通气。血液动力学安稳，这样削减了许多炎性及肿瘤相关介质开释。第二，笔者的团队在技能中的改善，为了削减患者在非气管插管下引起咳嗽及纵膈摇摆，一方面利多卡因对迷走神经干进行阻滞，两一方面胸膜腔喷洒罗哌卡因，左右开弓大大削减了咳嗽及纵膈摇摆发作，然后相同或许削减部分炎性及肿瘤相关介质开释，而且削减了中转气管插管的发作率。
综上所述，非气管插管胸腔镜手术不只防止了全麻气管插管相关并发症，削减了住院时刻及手术相关费用，更快的康复且当即回归到日常日子中。而且本研讨在免疫视点进一步证明非气管插管胸腔镜手术在肺癌彻底治愈术中在某种程度上削弱应激激素反响、削弱免疫反响的危害，使肿瘤患者手术有更好的生存率。更进一步证明非气管插管保存自主呼吸胸腔镜手术是一种安全、微创、有用、有利于肿瘤患者预后的医治办法。
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（收稿日期：2017-03-23）
