什么是步行浴水疗不是spa，治疗脊髓损伤一把手

脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)是由于各种原因引起的脊髓结构和功能损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌和自主神经功能)的障碍。脊髓损伤根据致病因素分创伤性和非创伤性两大类，均会造成不同程度的四肢瘫或截瘫，是一种严重致残性损伤，给患者、家庭和社会造成巨大负担。脊髓损伤后几乎累及人体的每一个系统，并发症多，因此，治疗具有复杂、困难、时间长、费用高和效率低等特点。目前，脊髓损伤尚无特效治疗方法，主要采用多学科团队综合治疗模式，其中，水疗康复是一种独具特色的物理治疗项目，兼具物理因子治疗和运动治疗的特点，对于脊髓损伤患者有诸多益处。

水疗是指利用水的理化性质作用于人体以调节身心功能障碍的各种治疗方法。水疗康复主要包括浸浴式和非浸浴式两种。前者需要患者将全身或局部肢体浸泡于水中，如各种浸浴疗法和水中运动治疗；后者包括冲淋、灌洗和包裹等形式。虽然水疗康复在脊髓损伤患者中的应用较为广泛，是大型康复中心常用的治疗方法，但是国内外尚无相关专家共识或临床指南发表。

为了促进脊髓损伤水疗康复的发展，提高水疗康复质量，指导水疗临床实践，本共识参考国内外相关研究、指南、标准和文献，以世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)的框架为指导，系统总结脊髓损伤水疗康复的规范化评定和治疗方法。

原理和作用

作为一种严重的中枢神经系统疾病，脊髓损伤可造成身体功能与结构、活动及参与各个层面上的功能障碍，如肌力障碍、肌张力障碍、感觉功能障碍、二便障碍、疼痛、步行能力障碍和社会参与障碍等。

水疗康复提供了一种特殊的治疗环境，水的机械作用、温度和化学效应作用于人体可产生一系列生理效应，从而对脊髓损伤患者带来广泛影响。实施脊髓损伤水疗康复时要充分考虑这些影响，利用有利因素进行治疗，同时，避免不利因素带来的潜在危害，总之，临床实践中应充分发挥水疗的治疗效应并减少不良反应，以在ICF 各个维度上改善患者的功能障碍。

此外，由于水疗康复并非必不可少的治疗项目，且花费较大，在进行水疗临床决策时，也要充分考虑环境因素和个人因素，如患者本人对水中运动的喜爱程度、动机与依从性、伤病前的游泳经验，以及照护人员意愿、费用来源和家庭支持等。

基于水的物理性质和人体处于水环境中的生理效应，水疗康复应用于脊髓损伤患者有着坚实的科学基础和明确的治疗效应，水的温度刺激、机械刺激和化学刺激可在ICF 各个维度上为患者带来积极影响。

水疗对脊髓损伤的最大治疗价值在于可以让患者进行许多陆上无法完成的运动训练并加强治疗效果。对于瘫痪患者，浮力明显减轻脊柱重力轴向压力和剪切力，水中阻力控制运动速度，还可以借助训练器具设计动作，从而提高安全活动范围。例如，浮力提供了大小可调的减重环境，陆上行动不便甚至无法脱离轮椅的脊髓损伤患者可以在水中独立进行站立、蹲起、步行、漂浮、游泳和体位转移等康复训练。同时，“自由运动”的体验可带来一定的心理益处。再如，静水压持续作用于胸廓，可以协助进行呼吸肌强化训练，结合游泳等其他有氧训练，能够有效增强心肺耐力并维持有氧运动能力，相对于陆上物理治疗方法具有一定的优势。又如，黏滞阻力的存在，使得水中运动的力学冲击较小，且运动速度较慢，患者在其中进行运动更为安全，发生跌倒时有足够的时间做出反应，这可极大地缓解摔倒恐惧心理，减少跌倒损伤的发生。

水疗还具有缓解疼痛、调节肌张力、减轻痉挛、提高舒适度、缓解疲劳等作用，有利于脊髓损伤患者的康复。

需要注意的是，治疗师需要考虑到瘫痪者肌力和感觉缺失或减退的程度，采用特殊设备和设施提供适当的支持和保护，在训练时还要考虑骨密度降低导致的骨折风险。

康复流程

浸浴疗法和非浸浴式水疗的治疗目的多集中在缓解痉挛、减轻疼痛、消除水肿、扩大关节活动度等方面，所用的康复评定与陆上基本一致，推荐选用国际通用的评定量表或方法。

对于进行水中运动治疗的患者，需要对患者的水中功能活动能力进行评定，推荐使用Alyn水中适应性测试量表(Water Orientation Test of Alyn, WOTA)或水中独立性量表(aquatic independence measure,AIM)进行水中心理适应能力、呼吸控制能力和运动能力的评定。

WOTA 分2 个版本，即WOTA1 和WOTA2。WOTA1中文版共包括13个条目，专为无法听从口头指令的儿童设计，适用于4 岁以下及存在认知障碍或严重运动障碍的8 岁以下儿童。WOTA2 包括27 个条目，适用于能够理解并执行简单口令的患者。AIM 包括22 个条目，可用于评定水中适应性和初级游泳能力。

脊髓损伤水疗康复方法种类多样，内容丰富，技术分类不一。本文根据相关文献将常用的水疗技术分为5 类：水中运动治疗、水中步行训练、全身浸浴治疗、局部浸浴治疗和非浸浴式水疗等。

根据证据质量评定和推荐强度评级的GRADE 系统(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation)对相关临床研究进行汇总分析，以确定每种水疗方法的证据质量分级和推荐强度分级。GRADE 将评估证据质量的过程与给出推荐建议的过程分开。推荐强度的因素除了证据质量外，还应该考虑资源利用、利弊平衡和患者偏好与价值观等。GRADE 将证据质量分为高(A)、中(B)、低(C)和极低(D)4 级。GRADE 将推荐强度分为强(1)和弱(2)级，推荐方向分为支持或反对。

无论进行何种治疗，发生自主神经过反射、体位性低血压和呼吸窘迫等危急情况时，都要立刻保护好患者的头部，确保口鼻处于空气中，并立即启动应急预案进行现场处理，尽快使患者脱离水疗环境并联系临床医师。

水中运动治疗(aquatic therapeutic exercise)，简称水中运动(aquatic exercise)，即在水环境中进行的一种运动疗法，是指通过浸于水中进行针对性运动治疗，充分利用水的物理性质，发挥水疗的主动和被动治疗效应，以改善患者的身体功能与结构、活动及参与能力的一种康复治疗方法，多在大中型运动水疗池中进行。因为主动康复理念的普及，目前水疗领域的临床研究多集中在水中运动治疗领域。

中级证据显示，水中运动治疗可以明显改善脊髓损伤患者的身体功能、有氧运动能力、整体健康状况，并缓解疼痛；此外，还可以改善身体成分、肌力、平衡能力、步行能力、心肺功能(肺活量、第1秒用力呼气量、心肺耐力、心率等指标)和功能独立性。低级证据显示，水中运动治疗可以缓解脊髓损伤后的痉挛，并提高患者的功能独立性。综合患者及家属的选择意愿、经济学因素以及行业共识，将水中运动治疗应用于脊髓损伤的推荐强度定为强支持。

水中步行训练是指在水环境中进行的以步行功能为主的运动治疗，可以在运动水疗池中进行，也可在专用的步行浴或水中平板步行训练设备中进行。水中步行训练是减重步行训练的一种形式，减重量的大小可以通过调节水深来改变浮力实现，与悬吊式减重训练设备相比，水中步行训练更为舒适自然。同时，水的温热、水流冲击等作用可以起到减轻疼痛、缓解痉挛、促进放松等作用，在脊髓损伤患者中应用较多。

中级证据显示，水中步行训练可以提高患者的下肢肌力、步行速度、步行稳定性、移动效率、心肺功能和整体健康状态。综合患者及家属的选择意愿、经济学因素以及行业共识，将水中步行训练应用于脊髓损伤的推荐强度定为强支持。

全身浸浴治疗包括在哈巴德槽、轮椅浴槽、气泡涡流浴槽等经典水疗设备中进行的浸浴治疗，可以结合小范围的主动或被动运动训练，其中哈巴德槽最为常见，此类治疗以被动浸浴为主，可进行的主动运动较为有限。

此类治疗临床研究相对较少，低级证据显示，全身浸浴治疗在缓解脊髓损伤的痉挛方面有一定作用。另外，针对其他疾病，中级证据支持全身浸浴治疗在缓解疼痛方面的应用。虽然证据较少且等级较低，但是此类设备在临床中应用较为广泛，结合国内水疗现状，将全身浸浴治疗应用于脊髓损伤的推荐强度定为强支持；同时，建议在浸浴治疗过程中增加主动运动的成分。

局部浸浴治疗包括利用半身浴槽、四肢浴槽和坐浴槽等设备进行的水中治疗，在脊髓损伤的治疗中应用较少。

有极低质量的证据显示，局部浸浴治疗有助于缓解疼痛和痉挛。结合国内水疗现状，将局部浸浴治疗应用于脊髓损伤的推荐强度定为弱支持。

非浸浴式水疗包括冲淋治疗、灌洗治疗和湿布包裹等治疗方式，在脊髓损伤的治疗中应用较少。

有极低质量的证据支持非浸浴式治疗在脊髓损伤后伤口管理和压疮处理方面的应用。结合国内水疗现状，将非浸浴式水疗应用于脊髓损伤的推荐强度定为弱支持。