1、电子线阵式超声内镜在消化道黏膜下肿瘤诊断及治疗的临床应用卢水蓉杨小青李琴陆金来徐春华唐荣萍胥明通讯作者同济大 学附属东方医院消化内科上海 2 0 0 2 3 3作者简介:卢水蓉，女,(19 7 1 一硕士学位，主治医师，胃肠道疾病的诊断及治疗，擅长于胃肠镜、超声内镜的镜 下诊断及治疗，消化道出血的镜下治疗，就职于上海市同济大学附属东方医院消 化内科.【摘要】a的评价电子线阵式超声内镜对消化道黏膜不肿瘤的诊断及治 疗价值，探讨电子线阵式超声a镜指导下a镜微创治疗消化道黏膜下肿瘤的有效 性和安全性.方法经h肠镜、超声内镜诊断起源于消化道粘膜下肿瘤的患者8 9例，壁层肿瘤7 6例，腔外压迫1 3例.
2、直径≤ 1 . 0cm的壁层粘膜下肿瘤采 用内镜下高频电圈套切除术，直径1 . 0cm的采用内镜黏膜k剥离术(esd)切 除肿瘤.结果eus证实1 3例为腔外压迫,6 4例为壁层肿瘤并在内镜下完全切 除.1 2例手术切除.病理组织学显示间质瘤2 6例，平滑肌瘤1 4例，类癌1 4例， 脂肪瘤3例，囊肿6例，异位胰腺8例，淋巴管瘤1例.3例术屮发生创面出血，用 高频电凝止血，未发生其他与手术相关的并发症.术后6个月随访,所有患者创面 均形成q色溃疡瘢痕.4例囊肿采用经内镜直视下穿刺术治疗；1 2例外科手术 治疗.3例保守支持对症治疗,8例随访.结论电子线阵式超声内镜为消化道粘 膜下
3、隆起的诊断及治疗提供丫一条安全有效的新途径，而且对病变的评估及后续 治疗具有重要的指导价值.【关键词】黏膜下肿瘤；电子线阵式超声内镜；内镜治疗术applicationsofelectronicbeamscanningendoscopicultrasonographyinthediagnosisand anddifferentialdiagnosisofdigestivetractsubmucosaltumors【abstract】 objectivetoevaluatethediagnosticandtherapeuticvalueofelectronicbeamscanningendosco
4、picultrasonographyandtoexplorethesafetyandefficacyofendoscopictherapyintreatmentofthedigestivetractsubmucosaltumors. methods:eightyninepatientswhowerediagnosedasdigestivetractsubmu gcosaltumorbygastroscopyandelectronicbeamscanningendoscopicultrasonography. a mongthese 7 6 casesareoriginatedfromthemu
5、couslayer, 1 3 casesareexg traluminalcompression;highfrequencyelectrictrappedresectionwasappliedtoremovesubmucosaltumorswithdiameterslessthan 1 .0 cm,andendoscopicsubgmucosaldissectionwasappliedtoremovetumorsbiggerthan 1 . 0cm. results:thedigestivetractsubmucosaltumorsofthe 6 4patientswerecompletely
6、resected. h,istopathologicalandimmunohistochemicalexami nationsconfirmed 3 2 casesofstromaltumors, 1 8 casesofleiomyomas, 1 5 casesofcarcinoid, 1 0 casesoflipoma and 6 patientofsubmucouscyst, 5 casesofectopicpancreas, 2 casesofhemangioma; 3patienthadintraoperativebleedingthatwasstoppedbyelectrocoagu
7、lationhemostasis. nootheroperation relatedcomplicationsoccurred. after 6 monthsfollow up,endoscopyshowedthatthewhiteulcerousscarsformedinallpatients- 4 casesofcystsusingthehematomaloopligationtreatmentendoscopy, 1 2 casesweretreatedbysurgery, 3 casesacceptedconservativesupportsymptomatictreat gment.
8、 ,8caseswerefollowedup. conclusion:electronicbeamscanningendoscopicultrasonographyprovideanewsafeandeffectivemethodtodiagnosisdigestivetract 【skuebymwucorodssal tumors,itisalsoofgreatvaluefortheassessmentandlatertreatmentforsubmucosaltumors. submucosaltumors; electronicbeamscanningendoscopic;therape
9、uticendoscopy【中图分类号】r 7 3 5【文献标识码】a【文章编号】1 0 08 63 1 5 ( 2 0 1 5)1 0 0 022 02 粘膜下肿瘤(submucosaltumorsmt )是内镜检査的常见病，单凭内镜发现病变比较容易，却很难确定肿瘤的的来源和性质1 .smt是来自消化道壁非上皮性间 叶组织的一类肿瘤，包括间质细胞瘤、平滑肌瘤、类癌、神经源性肿瘤、脂肪瘤、 纤维瘤、血管瘤等2 .冇吋腔外正常组织和肿瘤对胃肠道壁的压迫，也可表现为 表面粘膜光滑的隆起，与smt很难鉴别.普通胃肠镜的活检往往浅小，较难取到病 理组织，无法确定诊断.若在无eus指导下的情况下盲g圈套
10、活检及深挖式取材将 极不安全,容易导致穿孔和出血.随着内镜技术的不断进步，融合多项技术的超声 内镜超声内镜和内镜微创手术的联合应用使消化道黏膜下肿瘤的内镜诊断和治 疗水平有了显著提高8、9.现将我院2 0 0 9年1月至2 0 1 3年9月收治的 8 9例消化道黏膜下肿瘤内镜下诊断及治疗结果报告如下.1资料与方法1. 1病例资料本研究患者共8 9例，均为本院消化内科2 0 0 9年1月至2 0 1 4年3月的住院患者，经胃场镜和电子线阵式超声内 镜(electronicbeamscanningendoscopicultrasonography,eus)检査后 1 3 例证实为腔 外压迫,7 6
11、例诊断为消化道壁内黏膜下肿瘤，其中1 2例病灶较深，在固有肌层 及病灶3 cm的病灶内镜治疗穿孔几率大的患者采用外科手术，余6 4例均采 用内镜下高频电圈套切除术或针状刀剥离术.术后行常规病理及免疫组化.其中男 性3 5例，女性2 9例，年龄2 9 -7 5岁，平均5 1 . 3岁.病变位置:食管2 7 例，胃3 9例，十二指肠9例，直肠8例，乙状结肠1例.6 9例患者病灶呈局灶性，无 转移等全身并发症.2例间质瘤腹腔转移.术前常规检査心电图、x线胸片、肝功 能、肾功能及凝血机制.严重心肺功能不全者不能入组，所有患者均签署了知情同 意书.1 . 2 器械olympus 2 6 0型电子胃肠镜.
12、olympus次性高频it刀和 hook 刀.oglympus 结扎环(maj 3 3 9、maj 3 4 0 ),透明帽(olympus,mh 596、mh 595、mh 593 ),olympus 夹子装置(hx 1 1 0 lr),钛夹(hx 6 1 0 – 0 9 0、hx- 610-135、hx 6 1 0 0 9 0 l).erbeicc 200 氩气刀，内镜用注射针(nm 2 0 0 l- 0 4 2 3 )，圈套器(sd 8 p 1、sd 9 l一 1). 1. 3 超声内镜术前诊断1 3例患者证实为腔外压迫.7 6例壁内粘膜 下肿瘤患者术前均行超声内镜检查，超声频率为1 5
13、mhz(fujinonsp 7 0 2 ).检 査前准备同胃肠镜，患者左侧卧位,将超声内镜送入消化道腔内，将超声探头置于 隆起型病变处，采用注水法和水囊法进行超声检查,注入无气水;食管、直肠、乙状 结肠病灶一般采用注水法.在获得清晰的食管层次、肿瘤的超声图像后，冻结超声 图像进行分析及诊断.确诊需行eus-fna吋，对发现的可疑病灶，在内镜超声引 导下避幵血管等重要结构，选择最合适穿刺路径将穿刺针刺入病变，连接负压注射 器保持恒定的负压，在超声下观察穿刺针在病灶中反复穿刺数次.获取的组织条以 甲醛固定后送病理检査，组织液送生化及常规化验涂片，并以9 5 %乙醇喷洒固定 作细胞学检查.1.4手术
14、方法术前静脉麻醉成功后插入胃肠镜找到病变，用生理盐水反复冲 洗消化道，然后用1 0 0 ml甲硝唑冲洗消化道及病变处.1.4.1 直径≤1 . ocm的黏膜下占位采取高频电圈套切除术，先用1 :1 0 0 0 0肾上腺素生理盐水5-1 0 ml进行黏膜下注射，使病变进一步隆起，使黏膜与肌层分离，然后 内镜前端安装透明帽，张开圈套器置于透明帽先端的凹槽内，将透明帽对准病变 充分吸引,将瘤体吸至透明帽内，收紧圈套器行电凝电切摘除术，残端用钦夹进行 线性闭合(图1 ); 1 4 . 2 对于低度恶性的≤ 1 . 0cm病灶，或直径1 . 0 cm的黏膜下占位采取内镜黏膜下
15、剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,esd),首先进行标记，用0 . 1 %0 . 4%的靛胭脂染色清楚地显示肿瘤边界，并用 flexknife或needle knife( 2 0 w)在病灶边界外侧大约5 mm处电凝标记.其 次行黏膜下注射,分别在病变黏膜下多点注射5 0 0 0 0 0倍稀释的肾上腺素， 每个点大约5 ml.注射后黏膜层和黏膜下层与固有肌层分离.然后进行环形切开， 病变被充分抬举后，用flexknife或it-knife沿标记外侧环形切开(endo cut 模式、8 0w>.之后进行黏膜下剥离，见图.操作吋如果出血要立即采用热活检钳、
16、 电凝、氩离子束凝固术(apc)、喷洒止血剂、生物蛋白胶、止血夹夹闭等边缘措 施,见图.最后冋收肿物,完全切除的肿块可确定病变性质、病灶基底和奋无残留 癌细胞，指导后续的治疗与随访.2 结果2 . 1 般结果8 9例中,经超声内镜证实外压性病变1 3例(1 0 0 %).消化道黏膜下病变6 4例，病变发生在食管2 8例，胃4 3例，十二指肠 9例，乙状结肠1例，直肠8例，其中1 9例进行了 eus fna,均获得细胞病理学诊断，并与术后组织病理学诊断相符，定位诊断准确率为9 4.7 %，定性诊断准确 率为8 3 . 2 %. 6 4例消化道黏膜下肿瘤分别采用内镜下高频电圈套切除术、 针状刀剥离
17、术切除和切除闭合术，内镜微创手术切除总成功率为1 0 0%.病理冋 报与超声内镜诊断符合率9 3 . 7 % ( 6 0 / 6 4 ).内镜下图像:直肠见一淡黄色隆起，表面光滑，边界清楚;线阵探头 eus图像，隆起源于黏膜下层，呈低冋声，内部无血流分布，周围无淋巴结影;esd 术后创面;钛夹夹闭创面;术后一年瘢痕愈合;病理:hex 2 0 0;囊泡突触 素:syn( + + + );血浆铬粒素a:cga( + + +) 2. 2 并发症及处理术后第1天 禁食,上消化道病灶使用质子泵抑制剂、止血药物，若术中穿孔使用抗生素,并观察 腹部体征，必要吋腹部x线检查了解有无气腹;4 7例直径&
18、le;l . 0 cm的黏膜 下肿瘤采取高频电圈套切除术,3例术中创面少量渗血，给予高频电治疗后出血停 止，术后禁食2 4 h,并给予抑酸剂治疗，患者在术后2 4 d出院.3 4例直径1. 0 cm的黏膜下肿瘤采取esd,皆顺利切除病变，无穿孔、大出血等严重并发 症，患者经抑酸、胃肠减压、静脉应用抗生素等辅助治疗，81 0d好转出院.2. 3 术后随访结果术后1月、3月、6月、一年复查内镜和eus,观察创面愈 合情况、病变有无残留、钛夹和复发.3讨论引起粘膜下隆起性改变的病因分为消化道壁内及壁外病变1 2. 壁内病变包括:如间质瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经源性肿瘤、类癌、纤维瘤、 血管瘤等;异位
19、组织，如异位胰腺、异位胃黏膜等.壁外病变包括:正常的邻近脏器如 肝、胰、胆、脾等压迫;壁外良、恶性肿瘤压迫.由于壁内外病变的上皮结构都完 整，内镜检查吋均表现为光滑的隆起，常规内镜很难鉴别.普通内镜活检表浅，很难 判断病变性质及来源.而电子线阵式eus能清晰显示消化道管壁的层次结构，由 内向外依次为高、低、高、低、高5个回声层，分别相当于黏膜表面产生的界面 波、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜或外膜产生的界面波2、7.因此eus 根据隆起性病变与消化道壁的层次结构的关系,可较精确判断出其病灶大小、起 源层次及冋声特点，初步明确病变性质，鉴别消化道壁内和管壁外压病变，进而对病灶进行评估，指导下
20、一步治疗方案6、1 3.本组中8 9例黏膜下肿瘤，超声内 镜均显示了病灶与消化道壁各层结构的关系，明确了黏膜下肿瘤的起源，并根据其 起源层次及冋声特点，初步明确了病变性质1.其中7 8例获病理组织者,7 2例 病理结果证实了超声内镜的诊断,准确率9 2.3为.说明超声内镜对多数黏膜 下肿瘤具有极高的定性及定位诊断价值.超声内镜是诊断黏膜下肿瘤的最有效手 段3 5.因此可作为黏膜下肿瘤选择治疗方案的重要依据.一般认为起源 于13层的病变可进行消化内镜治疗，而起源于45层的病变由于消化内镜不 易彻底切除，且容易造成穿孔等并发症，多采用手术或腹腔镜治疗4 .我们对4 1 例起源于黏膜肌层的平滑肌瘤、
21、间质瘤、类癌和起源于黏膜下层的3例脂肪瘤、 1 4例类癌、8例异位胰腺进行了内镜下切除,4例囊肿采用内镜直视下穿刺抽 液,然后注入少量硬化剂，治疗取得了较好的效果，并且无并发症发生.对黏膜下实 质性肿瘤，根据其起源层次和生长方式不同采用不同的内镜治疗方法2 :对直径 ≤ 1 . ocm的黏膜下占位，起源于2、3层并向腔内生长者，直接采用高频电切 术切除;对隆起不明显并k圈套奋闲难者，及低度恶性的≤ 1 . 0cm病灶,或直径 > 1 . 0 cm的黏膜下di位采取内镜黏膜下剥离+瘤体摘除术切除术，黏膜下层注 入生理盐水增加了固有肌层与肿瘤的距离，减少了电切时造
22、成出血和穿孔的可能; 对起源于固有肌层、浆膜层者，消化内镜治疗容易造成穿孔，并il不易完全切除， 我们主张腹腔镜、手术治疗或定期复查，但对小于2 cm者可行黏膜剥离+肿瘤摘 除+钦夹封闭创面治疗1 0、11.综合上述，电子线阵超声内镜对消化道黏膜 下肿瘤治疗方案的选择具有重要的指导意义.在超声内镜指导下，采用内镜治疗消 化道黏膜下肿瘤是一项简单、有效、快捷、损伤小、较安全的治疗手段.参考文献1彭贵勇，代建华,房殿春，等.内镜超声在消化道黏膜下肿瘤诊 断与治疗中的价值j.中华消化内镜杂志,2 006,23(2 )： 102-10 5.2孙思予，刘治军,郭璟陶，等.电子内镜超声诊断及介入治疗几北京
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