1、腹膜透析置管术关键环节 与围手术期常见问题的相关性探讨 连 希 艳 昆明医学院第二附属医院肾脏内科 腹膜透析置管术围手术期的问题（1） n如何预防早期的切口疝及漏液？ n如何预防导管移位？ n如何预防大网膜包裹？ n确定无漂管时，出水不畅如何判断是导管堵 塞还是网膜包裹？ n哪些因素易导至阻管？流液不畅如何处理？ n腹部手术对腹膜透析有无影响？ 腹膜透析置管术围手术期的问题（2） n如何预防隧道口感染？ n血性腹透液有哪些原因，如何处理？ n进出液体疼痛与哪些因素有关？如何处理？ n手术麻醉相关问题 n手术时镇静剂的使用 n凝血功能异常如何处理术中出血？ 特殊病人腹透的问题 n老年人腹透时特别
2、注意的问题 n糖尿病病人的腹膜透析的常见问题及处理 n儿童置管术要注意什么问题？ n特殊身材腹透置管术的处理 n心肺功能不全患者能否手术？ 腹膜透析置管术 n腹膜透析顺利进行有耐于成功的腹膜透析置管术 n围手术期的常见问题与置管术有密切的相关性 n导管植入术已成为临床医师竞相学习和交流的重 要技能 目前的术式 n经皮置管术：常用于ARF、易损伤脏器、导管位置不易控制 n腹腔镜行置入法：直观、准确、损伤小，但需昂贵的设备及专门 的培训人员，不易推广普及 n外科手术置入法：外科手术置入法： 目前最常用的方法 外科手术置入法的优点 n直视下操作，解剖结构清楚 n损伤和出血风险小 n可将透析管置入到位
3、 外科手术置入法的缺点及围手术期的问题 n创伤较大 n感染 n早期可出现切口疝和漏液 n导管移位 n网膜包裹 n导管堵塞、透析液进出不通畅 置管术关键环节与围手术期的问题密切相关 n手术操作过程对脏器的损伤（包括损伤腹透管） n透析道管移位（与手法不正确及操作不到位有关） n大网膜包裹（有时令人防不胜防） n但掌握并处理好手术关键环节，可大大减少围手术 期问题 如何预防早期的切口疝及漏液 n选择旁正中切口位置可提供良好的结构支持；因肌肉组织 血流丰富，有利于纤维组织长入涤纶套内，避免漏液 n腹直肌后鞘及腹膜切口近可能小（能通过透析管即可） n1-2个荷包缝合均可，但针距应在0.2-0.3cm
4、n腹水较多时，放出一部份腹水，以减轻张力 n手术时避免针及其它锐气对导管腹壁段的损伤 如何预防早期的切口疝及漏液 n初透时，入液量500-1000ml左右 n导管置入前，应将涤轮套充分无菌盐水浸泡，挤压出其内气体； 以易于组织与涤轮套粘连，减少渗漏及感染。 n荷包缝合打第一个结时，要轻拉腹透管，以检查是否扎紧，检查 是否漏水，出水是否通畅；若腹膜撕裂，需进行修补 n缝合前进鞘时，应先缝合前鞘上端1-2针，针距约为0.5cm，以减 少切口疝的发生，然后在由下往上缝合，使管道延自然方向上行 可减少腹膜透析管移位的发生率 如何预防早期的切口疝及漏液 n尽量避免腹膜损伤，操作要要轻柔 n结扎荷包时尽量
5、扎紧 n述后避免各种引起腹腔张力增加的因素 （避免咳嗽、肠胀气、容量过多、尿贮 留、便秘等） 如何预防导管移位 n手术时要把管子放在正确的位置，否则容易移位：轻 提腹膜，将导管从手术切口向膀胱直肠窝（女性子宫 直肠窝）徐徐放入，若患者有尿意或阻力时，向后退 2-3cm，再向下插入，有落空感即可 n不要盲目将不具永久弯曲的导管过分朝下 n术前排空膀胱，清洁灌肠，保持大便通畅 n切口位置不易过高或过低：过高易移位，过低易疼痛 如何预防导管移位 n通常在耻骨联合上缘10cm左右（Tenckhoff直 管），腹正中线旁开2cm n腹膜入口通常位于切纵行切口的中央 n导管直入前进入腹腔行荷包缝合后，要确
6、认未 缝住大网膜及肠管，否则易出现道管移位 n不宜在涤纶套上带针，以免改变透析管道方向， 引起移位 如何预防导管移位 n尽量不改变腹透管的自然方向，结扎时不宜结 扎在涤纶套上，缝合前鞘时，最好由下往上逐 渐缝合，做皮下隧道时，顺者腹膜透析管的自 然方向 n初期透析时，引流量入量的60%即可 n导管腹壁出口段处需良好固定 如何预防导管移位？如何预防导管移位？ （导管腹壁固定与非固定疗效观察）（导管腹壁固定与非固定疗效观察） n直视下腹膜透析管导置入术腹壁固定组较 非固定组移位发生率低 20例非固定组导管移位发生率为15% 18例固定组导管移位发生率为0% 局部手术学杂志王惠明、何娅妮、第三军医
7、大学大坪医院肾内科2008 17（3） 3CM 导管固定在腹导管固定在腹 膜及腹直肌后膜及腹直肌后 鞘上鞘上 腹腔外段 腹腔内段 腹腔内段 腹壁段 腹壁段 腹腔外段 导管腹壁固定法导管腹壁固定法 如何预防大网膜包裹 n手术时提高腹直肌后鞘，将导管紧贴后鞘置入到位 （左下或右下象限，因上腹部网膜较下腹部网膜丰富， 且上腹部网膜不易到达下腹部） n荷包缝合时，不要缝着大网膜，收紧荷包时不要扎住 大网膜 n不能回抽腹透液 n若切开腹膜时出现大网膜移出，可切除部份大网膜， 扎牢残端后送回腹腔（但大网膜会更活跃，有效透析 面积减少） 如何预防大网膜包裹？ （血脂紊乱致网膜包裹？） n血脂紊乱可能是腹膜透
8、析导管发生大网膜包裹 的一个危险因素 n其作用机制可能是通过增强大网膜局部的免疫 功能 n在导管置入术前对血脂代谢紊乱的治疗有望降 低大网膜包裹的发生率 中国血液净化张文雄等中南大学湘雅医院2008 7（3） 如何预防大网膜包裹 n对网膜活跃者，用0.51%的利多卡因浸泡沙布后，包 裹大网膜片刻，使网膜收缩，网膜不活跃？ n避开正中切口，此处大网膜较丰富 n无腹水者可在插管前先灌入300-500ml生理盐水，以免 大网膜包裹粘连透析管 n放液时不必完全放出入液量，尤其是在最初透析的患 者，出量应该入量的60% n血脂紊乱 如何预防大网膜包裹？ （血脂紊乱致网膜包裹？） n大网膜包裹病例15例与
9、同期未发生大网 膜包裹30例进行对照 n对比2组血脂紊乱的差异 n结果：包裹组TG、CHO、LDL明显高于 非大网膜包裹组 中国血液净化张文雄等中南大学湘雅医院2008 7（3） 确定无漂管时，出水不畅如何判断是 导管堵塞还是网膜包裹？ n有无腹痛（非伤口疼痛） n进出液是否过快 n透出液是否有絮状物 n腹透液类是否加用肝素 n必要时检查肽接头处 哪些因素易导至阻管？流液不畅如何处理 n使用肝素（IPD时），可先用1000ml透析液进 行腹腔冲洗 n尽早下床，适当活动 n保持大便通畅，必要时清洁灌肠 n防止呕吐 n尿激酶封管（1万单位尿激酶+生理盐水20ml 保留1-2小时） 腹部手术对腹膜透
10、析的影响 n既往一般中小手术通常不影响腹膜透析 n但腹壁切口需避开原手术疤痕 n禁忌症：除非腹腔严重感染、腹膜粘连、腹膜 纤维化，肿瘤所致腹膜广泛粘连 n腹部中小手术35天后即可行腹膜透析 腹部手术对腹膜透析的影响 n但血性腹透液发生率较非腹部手术 患者高。手术组为17.6%，非手术组 为2%） 中国中西桥结合杂志广州中山大学附属第一医医院 杨念生等2002 3（8） 如何预防隧道口感染 n透析管道置入前，涤纶Cuff用生理盐水充分浸泡 n隧道口最好不缝针 n外涤轮套距出口处约1.5-2.0cm（水肿明显时可为2- 3cm） n术后务必固定好导管，避免术后腹膜导管牵拉损伤出 口 n术前30分钟
11、预防性使用一次头孢类抗菌素即可 n隧道口出口感染-腹膜炎 血性腹透液有哪些原因，如何处理 nESRD患者都有出血倾向 n慢性盆腔炎 n多襄肝 n妇女月经期 n曾经有腹部手术史 n血压过高 n腹腔内器官损伤 n手术中止血不彻底 血性腹透液有哪些原因，如何处理 n术前控制较严重的高血压 n需密切观察腹透液的颜色及生命征 n可使用立止血或止血芳酸 n腹透液中加入肝素以防血栓阻塞管道 n处理无效时，如伴血压下降、贫血，则需外科 手术 进出液体疼痛与哪些因素有关？如何处理？ n以耻骨联合标志选择手术切口 n建议腹壁切口定于腹正中线左旁开2cm、耻骨 联合上缘10-12cm为插管位置（Tenckhoff导
12、管） n置入管后患者有轻微便意为正常 n如果患者感觉会阴部明显痛疼，提示导管插入 够深，宜缓慢退出0.5-1cm，以会阴部无明显 不适为宜 进出液体疼痛与哪些因素有关？如何处理？ n腹透液进出速度较快时，易致疼痛，宜放慢速 度（喷射及虹吸所致，尤其初透者） n腹透液中加入利多卡因可减轻疼痛 n必要时透析液中加入适量5%的碳酸氢钠 n腹透液温度不宜过高或过低（370C为宜） 手术麻醉相关问题 n首选局部麻醉：选择7号针头抽吸合适量 和合适浓度的麻药在手术切口一端作白 色桔皮状皮丘，再沿切口走行于皮内做 成连续的皮丘线状浸润，再换10号针头 经皮分层浸润皮下、肌膜及腹膜 现代麻醉学技术，安刚、薛富
13、善主编 手术麻醉相关问题 n首选局部麻醉（1%利多卡因，40ml=400mg，一次极 限量为500mg） n小孩可选择静脉或吸入麻醉 n全麻时，成人易引起导管移位 n麻醉时，对远方组织的浸润宜由已浸润过的地方开始， 注射麻醉后宜适当加压，形成张力性浸润，加强麻醉 效果。 手术时镇静剂的使用 n局部麻醉不能解决分离腹直肌及腹膜荷 包缝合的牵拉疼痛 n可适当给予镇痛镇静药：如盐酸安哌替 啶，该药同时有肌松作用 凝血功能异常如何处理术中出血 n每个ESRD患者都有程度不同的凝血功能 异常（腹膜透析禁忌无此项禁忌） n术中须认真止血 n使用电刀：可凝可切 特殊病人的腹透如何处理 n老年人 n糖尿病 n
14、儿童 n特殊身材 老年人腹透的优势 n血流动力学变化小，心脑血管问题相对于血液 透析患者少 n高血压及贫血容易得到控制 n家庭透析模式有利于生活质量的改善及家人的 照护 n避免血透时因血管条件差给造瘘带来的通路不 良问题 老年人腹透时特别注意的问题 n术前有无腹壁疝存在 n控制满意的血压 n术后不宜过早下床活动、避免导致伤口撕裂 n保持大便通畅，适当治疗便秘 n完善家庭-社会支持体系 糖尿病病人的腹膜透析的常见问题及处理 n糖尿病与非糖尿病相比较，技术失败发 生率较高 n糖基化终产物（AGES）造成腹膜损伤及 功能损害，因此不宜过度超滤，必要时 可使用利尿剂减轻水肿 n伤口愈合慢 n不宜过早下床活动 糖尿病病人的腹膜透析的常见问题及处理 n控制血压改善心衰 n改善脂质代谢紊乱 n改善营养，促进愈合，避免腹压过高 n预防感染 儿童置管术要注意什么问题 n最好使用儿童管，不宜剪短透析管 n腹膜切口可在脐以上，以免引起疼痛 n操作须轻柔，避免腹膜损伤后，造成漏液 n开始剂量宜小，从每次15-20ml/kg，逐渐增加 到30-50ml/kg n导管阻塞时，可用肝素液反复冲
