2022年12月08日，西北大学附属第一医院·西安市第一医院肾脏内科李洋平副主任医师、王妍主治医师、何娟主治医师联合普外科范斌主治医师、麻醉科王俊平主治医师完成了我院首例“腹腔镜下腹膜透析导管大网膜包裹剥离+部分大网膜切除+腹膜透析管复位”手术，标志着我院腹膜透析管理和疑难并发症处理再上新台阶。
患者为32岁青年女性，1月余前因“血糖升高20年余，水肿1年，恶心、呕吐1月”就诊我院肾脏内科，经询问病史、完善检查，明确诊断为“2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 糖尿病视网膜病变”，需要长期肾脏替代治疗。经与患者及家属沟通、宣教，患者选择腹膜透析行长期肾脏替代治疗，于2022年10月20日行腹膜透析置管术，术后随访腹膜透析过程顺利。
2022年11月25日凌晨，患者致电我科，诉其突然出现腹透液引流不畅，伴腹胀。然而，患者家住高风险封控小区，由于此时防疫管控相关要求，患者未能第一时间入院就诊。后经我科和多方相关部门沟通、联系，患者终于收至我院隔离病房。我科王汉民主任、李洋平副主任医师带领腹膜透析小组医护人员进入隔离病房进行紧急救治（图1）。患者浮肿明显，合并胸闷、气短，血气分析提示高钾血症、酸中毒，腹部立位片可见腹膜透析导管移位（图1C：导管尖端位于右上腹）。经全面查体、询问病情后，并立即行降钾、利尿、纠正心衰、保护心肌细胞及通便等紧急处置。经积极抢救后，患者生命体征平稳，胸闷、浮肿有所好转。监测患者生命体征稳定后，李洋平副主任医师给予患者反复多次手法复位处理，希望能通过保守治疗使患者避免手术。在此期间，全科同时积极讨论若手法复位不成功，制定下一步腹透导管移位的手术方式预案。在连续监测新冠病毒核酸阴性，符合相关防疫政策要求后，患者立即转入普通病房。经手法复位保守治疗，患者腹膜透析导管仍引流不畅，伴进液阻力增加，考虑腹膜透析导管移位合并大网膜包裹。
对尿毒症患者而言，腹膜透析导管就是患者生命线，连续数日无法顺利进行腹膜透析，患者有可能出现心衰、浮肿、酸中毒及离子紊乱加重。因该手术的常规术式为二次开腹行手术切开复位+大网膜剥离+导管复位术，经肾脏内科、普外科、麻醉科联合会诊讨论，综合评估患者麻醉风险，并尽量避免二次开腹创伤，最终我们决定为患者实施“腹腔镜下腹膜透析导管大网膜包裹剥离+部分大网膜切除+腹膜透析导管复位术”。
术中，在腹腔镜下清晰地观察到被大网膜重重包裹的腹膜透析导管（图3A），遂将网膜与腹膜透析导管彻底剥离，切除部分大网膜，同时彻底清理嵌入导管主管道及侧孔的网膜、蛋白絮、血栓（图3B、C）。经反复冲洗，可见导管主管道、侧孔均完全通畅（图3D）。
最后，在腹腔镜引导下精准复位腹透管至小骨盆（图4A），并多次进行引流通畅试验。术后患者恢复良好，次日腹膜透析冲洗未见出血，腹膜透析顺利进行，复查腹部立位片可见腹膜透析导管位置及走形良好（图4B）。患者病情恢复平稳，心衰、浮肿明显减轻，食欲改善，伤口恢复良好，现已顺利出院（图5）。
腹膜透析和血液透析是目前应用最广泛的肾脏替代治疗方式，对绝大多数尿毒症患者延续生命、回归社会起着非常重要的作用，也是很多患者在进行肾脏移植前的首选治疗方式。腹膜透析的特点在于，对水分和毒素的清除比较平稳，无需依赖机器，操作简便，可居家治疗，治疗费用相对低廉，且能够更好的保护残余肾功能。因此，对于高龄、心血管系统功能差者、建立血液透析血管通路困难者、严重出血倾向不能全身肝素化者，以及偏远地区无血液透析中心的尿毒症患者而言，腹膜透析更是理想的肾脏替代治疗方式。
自开科以来，在院领导的支持及相关科室的配合下，肾脏内科不断完善肾脏替代规范化治疗，建立患者慢病管理数据库，已常规开展透析患者入院、随访、评估的各类检查项目。在新冠疫情的特殊时代背景下，全科医护人员全心全意为尿毒症患者做好医疗服务工作，开通绿色通道，多次成功救治封控、管控区域内尿毒症急危重症患者。此次多学科的通力协作，借助腹腔镜一次性解决患者难题，精准、微创、安全地实施治疗，进一步提高了肾脏内科腹膜透析亚专业的诊疗水平。肾脏内科全体医护人员将继续不忘初心、砥砺奋进，为广大肾脏病患者提供更加优质、高效的医疗服务而努力奋斗！
稿件来源：西安市第一医院
