什么是膨宫液【产麻新谭】去氧肾上腺素的新用途——显著减少宫腔镜子宫肌瘤切除术中膨宫液吸收和肺水肿风险-上海聚慕医疗器械有限公司

宫腔镜肌瘤切除术是治疗黏膜下子宫肌瘤的核心术式，凭借微创、恢复快等优势广泛应用于临床。但术中膨宫液过度吸收引发的液体超负荷及继发肺水肿，仍是威胁患者安全的关键并发症，这一难题长期制约着手术技术的安全推广。

传统措施聚焦于限制宫腔内压（IUP），并不能满足临床需求。理论上，通过持续输注去氧肾上腺素主动升高平均动脉压（MAP），以缩小 IUP–MAP 压力梯度，能够减少膨宫液吸收，从而减少体液超负荷和肺水肿。

为验证这一理论，我们开展了一项前瞻性随机对照试验，其结果在线发表于2025年11月International Journal of Surgery^[1]。

方法

这是一项单中心、前瞻性、随机对照试验。纳入18~60 岁、ASA I、II 级、计划接受手术时间 >30 min的宫腔镜子宫肌瘤切除术（FIGO 2~3 型）患者。

根据随机数字表，将患者以1:1比例随机分为2组：去氧肾上腺素组（P组）和对照组（C组），术中分别持续输注去氧肾上腺素或生理盐水。由于去氧肾上腺素对血流动力学的作用，因此对负责麻醉的医生无法设盲；但所有研究终点（肺超声 B 线评分、TFC 测定、膨宫液差值计算及术后数据录入）均由独立于术中操作的评估者完成，且评估者、患者、手术团队、PACU 医护及统计人员对分组均不知情。患者的分组信息装在一个不透明的信封中，在患者进入手术室后由主麻医生打开并配置研究药物。研究药物装在标注为“试验药物”的50ml注射器中，分别为含有100μg/ml的去氧肾上腺素（P组）或生理盐水（C组）。

患者入室后，除标准监测外，还通过胸阻抗无创血流动力学监测系统（Starling®流体管理系统）来监测胸腔液体水平（TFC）。TFC是指胸腔内的液体容量，包括血管内、肺泡内和其他组织间隙的液体，反映心脏的前负荷和肺水肿状态^[2]。所有患者都接受丙泊酚2-2.5mg/kg、舒芬太尼20-25μg和琥珀胆碱1-1.5mg/kg麻醉诱导。待肌松药起效后经口插入气管导管并机械通气，维持PetCO₂在35-40mmHg。术中以丙泊酚6-8mg/kg/h与瑞芬太尼0.15-0.25μg/kg/min维持麻醉，按需追加顺式阿曲库铵维持肌松。术中补液使用乳酸林格氏液，由主麻医生决定输注量和速度。手术结束，停用丙泊酚和瑞芬太尼。拔除气管导管后，送入PACU。在PACU中，患者接受2-5L/min鼻导管吸氧，如发生低氧血症，改为面罩供氧，如果后者不能维持SpO₂≥90%，患者接受无创正压通气或由麻醉医师决定插管和机械通气。此外，患者接受球结膜水肿检查。如发现水肿，给予20mg呋塞米利尿。

气管插管后，所有患者以10 ml/h的速度输注“研究药物”。C组在手术过程中输注速率保持不变。P组通过调整“研究药物”输注速度使MAP维持在基线血压的100%~120%，目标MAP为基线血压的120%。若MAP未达到目标，则增加输注速率。相反，如果MAP超过基线的120%，则减少或停止输注。如果血压仍在基线的120%以上，则增加瑞芬太尼输注速率，必要时可给予0.2mg尼卡地平降压。

此外，所有患者均接受统一的膨宫液管理方案。生理盐水被用作膨宫介质。初始膨宫压为22kpa，当宫腔镜手术视野受限或不清晰时，手术医生可增加膨宫压，以优化手术视野。所有膨宫液流出后收集至专用收集袋中，如有流到收集袋外的膨宫液，则用吸水敷料进行吸收。手术结束时，计算膨宫液丢失量。膨宫液丢失量 = 膨宫液输入量－膨宫液流出量（包括收集袋内和收集袋外的膨宫液）。根据欧洲妇科内镜学会指南^[3]，如果膨宫液丢失量超过 2500 ml，需考虑分期手术而终止本次手术。是否继续或终止手术的最终决定是由麻醉医生和外科医生共同做出的。

主要结局指标是通过肺部超声（LUS）诊断出的肺水肿发生率。该检查由一名不知道患者分组的研究者在手术结束后拔除气管导管前进行。将胸壁按照前、侧、上、下分为8个区域（每侧4个区域），每个区域都进行系统扫描。如果某个区域中出现3个或更多的 B 线，则视为阳性。至少有2个阳性区域存在，则诊断为肺水肿^[4]。

次要指标包括总B线评分（所有8个区域的 B 线总和）、手术结束时的TFC、∆TFC（∆TFC = 手术结束时的 TFC – 基线 TFC）、膨宫液丢失量、呋塞米使用情况、手术视野评分（0-10 VAS，外科医生评估）、术中失血量（由外科医生估计并记录）以及不良反应。

结果

共44名患者完成研究，无退出，所有患者数据均纳入最终统计分析。

两组患者基线数据无统计学差异，P组患者术中平均MAP显著大于C组（P＜0.01）。

P组肺水肿发生率显著低于C组（18.2% vs. 54.6%，RR=0.33，95%CI [0.13-0.81]，P=0.027，见表2）。

P组B线评分中位数较C组降低4.5分（3.5 [5] vs. 7 [13]，MD=-4.5，95%CI [-9-0]，P=0.016，见图4A）。膨宫液丢失量（P=0.018，见图4B）、手术结束时TFC（P=0.008，见图4C）、ΔTFC（P=0.0059，见图4D）以及呋塞米使用率（P=0.022，见表2）均较C组显著降低。手术野清晰度、出血量、手术时间两组无差异。

ROC曲线分析显示，膨宫液吸收量≥1900ml（AUC=0.85，敏感度85.7%，特异度78.6%，见图5A）和ΔTFC ≥ 7.1/kΩ（AUC=0.83，敏感度80.0%，特异度82.1%，见图5C）为肺水肿最佳预测阈值。

结论

静脉输注去氧肾上腺素通过增加MAP有效地减少宫腔镜子宫肌瘤切除术中膨宫液吸收量和肺水肿风险。

产麻新谭·点评

本研究所要解决的问题，来源于手术方式改变对麻醉的挑战。近几年，随着手术医生对宫腔镜子宫肌瘤切除术术式的不断探索，也给麻醉医生提出了更高的要求，也就是怎么解决膨宫液吸收过多导致的体液超负荷及肺水肿。传统上，此类手术对麻醉医生在保护患者安全方面的要求仅有两点——监护并适时建议中止手术以及出现并发症如肺水肿、空气栓塞时的抢救治疗。在此基础上，麻醉医生能否做得更多、更积极地参与围术期管理呢？这篇研究就回答了这个问题。

本研究一大优势在于，首次验证，通过持续输注去氧肾上腺素主动升高MAP，以缩小 IUP–MAP 压力梯度，能够减少膨宫液吸收，从而减少体液超负荷和肺水肿的发生。去氧肾上腺素通过α1受体介导的外周血管收缩提升MAP，实验组实际平均MAP仅回升至基线水平（≈91 mmHg），已足以显著降低压力梯度，提示在IUP 90–95 mmHg（实测）条件下，只要MAP不再低于基线即可有效阻断液体倒灌。此外，子宫肌层α1受体被激动后可能诱发轻度收缩，进一步压迫血窦，减少吸收通道开放度，也是可能的潜在机制之一。

在方法学上，研究采用即时LUS定量B线评分，较传统胸片在诊断肺水肿敏感度更高（88% vs. 74%），可在亚临床阶段捕捉肺水积聚；同步以胸阻抗法连续监测TFC，与LUS形成互补，为宫腔镜液体负荷提供双重预警；并通过ROC曲线确立膨宫液差值1900 mL与ΔTFC 7.1 /kΩ的诊断阈值，使麻醉科与妇科在术中具备可操作的“暂停-评估”节点，推动宫腔镜手术由经验决定是否继续手术迈向个体化精准管理。

当然，本研究存在具体机制不明确、样本量较小、单盲设计，难以充分控制潜在混杂因素、无法对合并心血管疾病或肥胖患者进行外推和缺乏长期随访数据等局限性，需要进一步研究进行明确。

总之，本研究证实，通过去氧肾上腺素适度升高MAP可显著降低宫腔镜子宫肌瘤切除术中的膨宫液吸收量与肺水肿风险，并提供了可操作的预警阈值。该研究为宫腔镜手术的围术期容量管理开辟了新路径，值得在更高风险人群中进一步验证与推广。

参考文献

1. Chen J, Zhang H, Liu X, Shi Y, Huang S, Jiao J. Phenylephrine-induced blood pressure elevation reduces pulmonary edema and distension fluid absorption in hysteroscopic myomectomy: a randomized controlled trial. International Journal of Surgery. 9900:10.1097/JS9.0000000000003505.

2.中华医学会急诊医学分会, 北京医学教育协会急诊医学专科分会. 生物电阻抗法无创血流动力学监测在急危重症应用的急诊专家共识. 中华急诊医学杂志. 2023;32(9):1163-71.

3. Umranikar S, Clark TJ, Saridogan E, Miligkos D, Arambage K, Torbe E, et al. BSGE/ESGE guideline on management of fluid distension media in operative hysteroscopy. Gynecol Surg. 2016;13(4):289-303.

4. Enghard P, Rademacher S, Nee J, Hasper D, Engert U, Jörres A, et al. Simplified lung ultrasound protocol shows excellent prediction of extravascular lung water in ventilated intensive care patients. Crit Care. 2015;19(1):36.