本期正文
讲者首先想说的是：作为一名实验室主任，从2015年起我便非常重视这份由斯坦巴克医生和艾斯特谱医生编写的指南。非常感谢这个指南指导了我的演讲思路，虽然我不太清楚新指南的内容，但他们给我们指明了一些方向。
2015年的指南中明确了对超声在评估机械辅助循环系统 (即MCS)中的关键作用，尤其在超声在指导患者选择方面。超声可以帮助我们明确套管的位置，帮助我们评估治疗效果，评估和观察并发症，调查设备发出警报原因。当然也包括设备优化和撤机方案，所有这些都将在新的文件中进一步阐述。
那么自2015年指南发布以后LVAD发生了什么变化?首先，我们更新了新的可持续使用的机械辅助设备。临床上已经替换成了磁悬浮的三代离心泵heart mate3。我们在术中和导管室看到了临时设备的爆炸式增长，我们的超声心动图技术也得到了改进，许多实验室将右室应变或三维超声结合来观察套管及心脏情况。
当我们观察与LVAD相关的并发症时，我们可以看到主动脉瓣关闭不全，右心衰竭和泵血栓形成等并发症的首要诊断推荐方式为超声心动图。
市面上有许多不同的机械辅助循环系统，其中一些是恒流装置，在本质上可能是轴流泵或离心泵。它们可以在许多不同的回路中支持左心室或右心室。
LVAD或mcs(机械辅助循环支持（MCS）)也可以是持久的，这意味着它可以使用很多年，甚至以治疗为目的形式给患者长期支持。或者我们也可以进行为期30天的短期支持。但是所有器械通常都需要长期抗凝治疗。
让我们来看看LVAD的基本构成部分。我们知道通常有一个插入在左心尖的流入套管，血液从左心室出来，它通过泵推动血液进入流出套管，然后将血液返回到升主动脉。病人还有一个胸外的控制器，它接收和处理来自泵的信息。
我们可以看到尽管heartmate3和HVAD轮廓有不同的地方，但是二者都是心包内装置,而heart mate 2是心包前装置。HVAD在近一两年已经逐步退市。
回2015年的第一份LVAD指南以及在接下来的迭代中可能会发生的变化。
超声评价是左心辅助装置植入术后的一个非常重要的部分，在植入前，植入间和植入后分别进行评估。植入前，我们总是在寻找危险信号，如小的左室腔，右室功能障碍，主动脉瓣关闭不全。在发生或治疗主动脉瓣反流时可能需要缝合主动脉瓣或者对其进行置换/修复。像PFO这样的心脏分流可能需要在植入LVAD的时候将其关闭。
我们的麻醉同事在评估LVAD操作成像方面做了很多工作，特别是在测量流入和流出导管的位置方面。植入后的评估我们可以看是否有任何恢复，右心室功能情况，右心室在植入后表现如何。
我们知道，现有的指南和更新的指南都非常关注被遗忘的心室，即右心室和右室衰竭是LVAD和移植的致命弱点，因为我们经常可以看到这经常会意外发生。目前有很多关于右心功能的研究，患者往往会发展为更严重的右心室衰竭，处理这种情况非常困难。
在植入后通过超声心动图检测到许多不同的左心室并发症包括心包积液、右心室衰竭，正如我所讨论的，我们可以观察AI或反流的程度，这在植入后有所改善。
2015年的指南是一个很好的参考，正常的hatemateII（左侧）可以看到入口管的血流情况，而在heartmateIII（右侧）有伪影存在。
流入套管一般情况下在4腔心和2腔心评估，其正常的流入速度约1-2米/每秒,如果流速增加可能是潜在的泵血栓形成的指标。
这里我们可以看到导管的位置，2015年指南中的流入套管需要与二尖瓣对齐，（3D图片取自2015年指南的附录）。
我们看一下左图是一个正常的植入heartmate3后的X光片，我们可以注意到后面的这个病人不是预期的那样，正常情况下，泵位于左室心尖流入套管朝向二尖瓣，而转子是垂直于我们的，而后面的图像我们看不到心尖或者或流入道。
这个图像跟2015年指南中的图像进行对照，我确信上面提到的左侧的患者的套管位置很好，而且这个装置并没有发出警报。
当我们倒着看植入前后一个患者的超声图像，我们可以看到患者的EF是35%-40%而LVEDV只有150cc，这对于一个晚期心力衰竭患者来说是非常小的。患者有一个小的左心室腔，这可能是我们在X线片上看到的轻微旋转的原因。
2015年的指南很好地阐述了如何对流出道套管进行成像。我们观察胸骨旁高位升主动脉切面，流出套管的正常流出速度范围为1
– 2米/秒单向轻微搏动的血流。如果我们有更高的流出速度，那么我们必须考虑人工血管可能出现扭曲，这时候我们应该考虑做多模态成像，比如胸部CT。
我们可以看到一个非常好的流出套管的血流情况。
主动脉瓣反流是LVAD置入术后的一个非常有趣的研究。它通常预示一个不佳的结局。而且我们可以看到反流是连续的，可以出现在收缩期和舒张期。右图是发表在JASE上的封面图像。
如果患者出现主动脉瓣反流的话，那么患者便出现一个无效循环，理论上讲流出道套管的血流经反流逆行进入左心室，然后通过流入套管，泵入升主动脉，再返回主动脉再回到左心室，随着时间的推移重复这个无效循环。
主动脉瓣的开放也很关键，随着时间的推移我们希望，主动脉瓣的开放间歇性地发生在较低的泵速下，需要设置泵速以平衡左室卸载和房室功能，如果瓣膜持续关闭，瓣膜可能出现变性以及血栓。
2015年的指南真正提出了开展ramp研究的概念，我期待它的发展和被纳入新的指南，以及对可能接受LV恢复的患者开展的研究。ramp研究所做的是通过仔细的成像观察手动提高泵速，通常注意LV和RV之间的相互作用，因为左心室的容积会减少，因为卸载更多或以RV容量增加和室间隔的左移发生为代价的更高泵速。
这很好地表明在较高的泵速下左室容积趋向于下降，而右室容积趋向于增加。
在更高的泵速下，我们可以看到稍微小一点的左室，也注意到泵速越低,主动脉瓣打开的频率就越高。
泵血栓形成是LVAD的一种详细记录的并发症，需要抗凝治疗。
泵血栓形成有一个非常复杂的临床算法，我们需要看生化证据，溶血升高。但是设备本身可以出现搏动指数升高或警报。
泵血栓形成的问题,LVAD可以出现在回路的任何地方发生，所以你可能在超声心动图上看不到它，可以在泵内或远端。
正如2015年指南中所描述的那样，Echo可以为我们提供一些零散的线索。当我们在流出套管道上取频谱时，我们可以看频谱的的s和d比率。典型的舒张成分来自LVAD本身，比如如果有泵血栓形成。这种舒张成分丧失，s/d比值增加。
在2015年的指南中，抽吸事件也被很好地描述，这种情况发生在心尖套管与室间隔的碰撞，可导致心室性心律失常。
这是一张漂亮的术中图像来自我的一位麻醉科同事，该视频展示了展示了LVAD植入后的抽吸显像，我们可以看到LV和LA都被吸扁了。
现在，新指南的一个关键领域将是它对临时设备的关注，这些设备似乎已经出现爆炸式增长。
这些可以植入的临时设备，包括LVAD、RVAD、impella和VA ECMO，这些可以在手术室或者床旁完成。
超声在ecmo各种并发症的排除中很重要，如心脏压塞，血栓形成，位置异常以及心室扩张，肺充血和需要潜在的排气。
超声是观察病人ecmo辅助状态后血栓情况的最好的辅助手段。
必要情况下我们可以利用对比剂检测心腔是不是存在血栓，正如2014年JACC 子刊的文章，梅奥诊所的诺埃尔·菲纳尔·梅博士在这个病例系列中提示了大约有250个病人。
Echo在ECMO和LVAD撤机中也非常重要，这将是新的指南中值得期待的内容。
所以我们先来看看新指南的目录。非常感谢斯坦巴克医生和艾斯特谱医生以及在更新的指南中会涉及到的其他事情包括LVAD和短期辅助装置植入后的心脏恢复，设备警报指征以及其他成像模式的适应证。
我总结一下我的演讲内容：对于需要机械循环支持的患者，超声在患者和植入器械的选择、植入和并发症监测过程中的重要手段；我们可以在超声的引导下优化设备或者对设备脱机；以团队为单位，将临床和超声参数相结合，对优化患者护理具有重要意义
我的演讲就到这里。我想感谢你们给我今天演讲的机会，和你们一样，我非常期待指南的新期限，我再次感谢斯坦巴克医生和艾斯特谱医生为准备今天的演讲所提供的帮助。
第148期完。
本期图文仅供参考学习。
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指导教师：何怡华教授
图文编辑：杨旭医生/解娇阳
