什么是输尿管纤维镜输尿管软镜治疗下极结石：仍然是一个挑战吗？

2023 年 3 月至 6 月，使用 PubMed 和 Google Scholar 数据库进行了系统文献检索，使用以下术语的几种组合：下极、肾结石、尿路结石、下极解剖、输尿管软镜、逆行肾内手术、激光、治疗和无石率。2013年至2023年间发表的文章均包含在内。目的是分析 fURS 治疗 LP 结石的不同方面。

大量研究探讨了腰椎间盘突出解剖结构对治疗成功的影响。然而，漏斗肾盂角 (IPA)、漏斗宽度 (IW) 和漏斗长度 (IL) 等各种解剖测量的意义仍然存在争议，需要标准化。据 Karim 等人报道，在四项不同的研究中，决定手术成功与否的 IPA 值存在显着差异 [ 8]。与治疗成功相关的 LP 解剖学研究面临的挑战包括 IPA 测量方法多种多样、观察者内和观察者间 IPA 测量存在显着差异、通过不同成像方式获得的测量不一致以及缺乏确定的截止值。据报道，LP 访问困难和低 SFR 的 IPA 截止范围为 30 至90度[ 3,9,10 ] 。然而，Kilicarslan 未能发现 IPA 和 IL 与 fURS 成功之间的任何相关性 [ 11 ]。同样，术前腰椎间盘解剖成像测量与术中逆行肾盂造影之间的相关性值得进一步研究。

关于使用 fURS 治疗 LP 结石时预置支架的优势的现有数据有限。具体来说，Golomb 等人进行的研究。和朱利奥尼等人。已经表明术前支架置入可以预测 LP 结石的长期 SFR 。其他研究也支持支架置入前作为 SFR 的预测因素，尽管这些研究并未专门针对 LP 结石 。相反，一些研究发现接受支架置入前治疗的患者和未接受支架置入治疗的患者之间的 SFR没有显着差异。此外，两项荟萃分析表明，支架置入前与较高的无结石率、增加输尿管通路鞘（UAS）放置的成功率以及降低术中输尿管损伤的风险相关。然而，值得注意的是，这些荟萃分析并没有专门研究腰椎穿刺中的结石。鉴于现有证据，得出明确的结论具有挑战性，需要进一步的前瞻性研究来提供更确凿的见解。

输尿管软镜的性能特征是显着影响 fURS 成功的最重要参数。

即使现代输尿管肾镜具有 275° 向上和向下主动偏转功能，接近锐角 LP 萼有时也会带来挑战。Dragos 等人进行的一项研究，采用了台式训练模型（K-Box、Porgès-Coloplast）并利用九种不同的范围模型（BOA 视觉、COBRA 视觉、R.Wolf；FLEX X 2、^FLEX Xc、K. Storz；LithoVue、Boston Scientific；URF-P5、URF-P6、URF-V、URF-V2、Olympus）证明，与光纤相比，数字示波器在观察锐角下萼方面效果较差，并且末端偏转减少光学的[ 22 ]。因此，当遇到具有挑战性的下萼时，纤维输尿管镜似乎是一个合理的选择[ 22]。同样，可重复使用的光纤和可重复使用的数字内窥镜之间的前瞻性比较表明，使用数字内窥镜访问整个骨盆系统的失败率较高[ 23 ]。戈洛姆等人。据报道，使用光纤镜 Flex-X2（Karl Storz，德国）进行逆行肾内手术 (RIRS) 治疗 LP 结石时，无法触及结石的发生率为 5.4% 。我们可以询问对 5.4% 无法到达的结石进行原位铥光纤激光 (TFL) 碎石术的可能性。在寻找将 fURS 与经皮穿刺手术治疗 LP 结石进行比较的高级数据时，这一特定方面代表了一个主要限制。鉴于 7.5Fr 一次性瞄准镜和 TFL 的出现，更新这些研究将引起重大兴趣。

一次性数字输尿管软镜的视觉图像质量和术中可操作性接近可重复使用的数字输尿管软镜。此外，即使使用导丝和篮等辅助设备，这些内窥镜的偏转能力似乎与各种条件下可重复使用的内窥镜相当。一次性内窥镜的明显优势包括立即可用、无需再处理和灭菌、降低采购成本以及降低与破损和维护相关的成本[ 27]。研究证明，与可重复使用的镜相比，在输尿管软镜检查 (fURS) 期间使用一次性镜可缩短平均手术时间和透视持续时间，同时保持相似的并发症发生率。此外，无结石率没有显着增加，有利于使用一次性内窥镜。一项多中心 FLEXOR 研究表明，泌尿科医生更喜欢使用一次性内窥镜来治疗较大的 LP 结石。随着时间的推移，可重复使用的瞄准镜可能会由于重复使用而减少尖端偏转而表现更差。215° 及以下的尖端偏转使其不可能达到 LP 。一次性内窥镜的经济优势已在病例量少的中心或涉及大量下极石的病例中得到体现，而可重复使用的内窥镜在病例量大的中心往往更具成本效益。此外，一次性内窥镜的可用性也有利于住院医师的 fURS 培训。

各种输尿管软镜中工作通道的位置根据制造商的不同而存在差异。工作通道位置的这种变化直接影响通过通道插入的激光光纤/篮的放置，从而影响到达和治疗位于肾脏内不同位置的结石的能力。维拉等人。进行了一项离体研究，表明工作通道的 3 点钟位置对下极的右后表面和左侧表面更有效，而 9 点钟位置则对左后表面和下极的左侧表面更有效。LP 的右侧表面 。在LP结石治疗过程中，内窥镜中工作通道的位置有可能增强对结石的接触，从而使碎石手术变得更容易。然而，目前缺乏专门研究工作通道位置在输尿管软镜中的作用及其在 LP 体内 fURS 期间的功效的研究。通过使用可移动通道内窥镜可以减轻工作通道位置带来的挑战。此外，一些制造商为此推出了两种不同的同一型号的一次性瞄准镜，其工作通道位于11点钟和2点钟位置的两个不同位置。

激光碎石术已广泛用于 fURS 期间尿路结石的治疗。脉冲激光是碎石术的唯一合适选择，其中，钬：钇铝石榴石（Ho：YAG）激光由于其特定的特性、有效性和安全性，仍然是碎石术的首选和最有效的选择[ 40，41 ]。尽管如此，新的激光器，例如 TFL 和脉冲铥：钇铝石榴石 (Tm:YAG) 激光器，最近已被引入用于结石治疗。这些激光器在技术方面有所不同，包括最小的激光光纤尺寸。理论上，TFL 可用于尺寸小至 50 µm 的激光光纤，但目前仅提供直径 150 µm 的光纤。相比之下，Ho:YAG 和 Tm:YAG 激光器的最小激光光纤尺寸分别为 200 µm 和 272 µm。考虑到激光纤维尺寸会影响激光碎石期间输尿管软镜的偏转，很明显，最细的纤维可以实现最佳偏转并进入肾脏下极。此外，更小的激光光纤提供了更多的灌溉空间，增强了能见度、温度控制和压力控制，这些都是 fURS 过程中的关键因素。目前，缺乏比较这三种激光技术在 fURS 期间进行激光碎石术的具体证据，国际指南专家组也没有就此问题提供任何建议[ 6,7,45,46,47 ]。然而，体外研究报告了使用 180° 弯曲半径的激光结果，以复制体内进入肾脏 LP 的激光结果。此外，使用较小直径的光纤（150 微米 TFL 光纤）会产生较小的裂缝和碎片，这些裂缝和碎片更有可能自发地从 LP 中穿过。

目前对于 Ho:YAG 和 TFL激光器的理想激光设置尚未达成共识。人们建议采用不同的激光模式来区分 Ho:YAG 碎石术期间的碎裂、粉尘和爆米花效应。然而，现有数据似乎表明泌尿科医生应该首先定义他们的目标：他们的目标是破碎、粉碎还是两者的结合（即爆米花）。此外，各个预设与特定的碎石技术相关，例如连续或突发模式，这取决于操作员的工作周期[ 52 ]。

在 LP 结石的原位碎石术中，应考虑激光光纤直径和激光设置，不仅可以实现更好的进入和有效的碎石术，而且还可以防止光纤断裂和随后的内窥镜损坏。哈达德等人。Ho:YAG 激光中显示低脉冲能量 (0.5 J) – 长脉冲持续时间，在 9 mm 180° 弯曲时光纤断裂的风险为 20%，低于报道的高脉冲能量 (1.5 J) 的光纤断裂风险 (50%) ）和短脉冲持续时间[ 53 ]。这些结果与另一项体外研究一致，该研究显示，在 200 µm 激光光纤的除尘设置（0.2-0.8 J，长脉冲）下，弯曲半径 ≤ 6 毫米时断裂率为 50%，而半径 ≥ 7.5 毫米时没有断裂。54]。所有骨折均发生在激光激活过程中。未发现脉率是纤维断裂风险的影响因素。此外，在 25 mm 180° 弯曲时，Bourdoumis 等人没有报告光纤断裂，并且在激光连续发射 15 分钟后光纤输出没有出现明显的功率损失[ 55 ]。作者还报告说，弯曲与功率损耗无关。关于 TFL，在 150 至 365 µm 激光光纤直径范围内，体外没有光纤断裂的报道 。迄今为止，尚未发表有关 Tm:YAG 纤维断裂风险的证据。

对于 LP 结石的原位碎石术，TFL 可以代表一种有趣的工具，具有更小的激光光纤直径 (150 µm) 和更好的除尘效率（碎片 < 250 µm）。因此，与 Ho:YAG 相比，通过更好的冲洗/可视化和更细的粉尘产生，TFL 的 LP 碎片回收需求将显着减少。如前所述，TFL 允许使用小型激光纤维进行原位碎石术，并将范围偏转限制在最低限度。Buell 等人进行的一项体外研究中。使用 3D 打印肾脏台式模型，与 Ho:YAG 碎石术相比，TFL 碎石术治疗下极结石的残留碎片显着减少 35%。此外，与 200 µm TFL 光纤和 272 µm Ho:YAG 光纤相比，使用 150 µm TFL 光纤的偏转损耗显着降低。此外，当使用较小的 TFL 纤维时，灌溉流量显着提高 [ 57]。TFL 治疗 LP 结石相对于 Ho:YAG 的优势需要通过高质量的体内研究来确定。同样，据我们所知，对于下极结石，原位 TFL 碎石术和 PCNL 之间还没有比较试验。

1. （A）

   结石 < 10 毫米

   
   

   AUA 和 EAU 指南推荐冲击波碎石术 (SWL) 和 fURS 治疗小于 10 mm 的 LP 结石 [ 6 , 7 ]。然而，fURS 的无结石率较高，而接受 SWL 的患者的预处理率明显较高。虽然选择 SWL 时需要考虑结石成分和密度，但它影响 fURS 的可能性较小。Kallindonis 等人对小于 20 毫米的 LP 结石的经皮肾镜取石术 (PCNL)、fURS 和 SWL 进行了系统回顾和荟萃分析。同意没有研究报告 PCNL 作为 < 10 毫米结石的治疗选择 [ 58]。此外，fURS 组的 SFR 显着较高，而两组的并发症发生率相似，并且与 fURS 相比，SWL 的再治疗事件较高（OR 8.46，95% CI 3.59e19.94）（I ²  = 3 ） %，p  < 0.00001) [ 58 ]。

2. (二)

   结石 10–20 毫米

   
   

   输尿管镜检查是治疗 20 毫米以下 LP 结石的既定且普遍的首选选择，具有高无结石率和低发病率。博齐尼等人。在他们的 RCT 中报告了 10-20 毫米大小的 LP 结石中 fURS 和 PCNL 的 SFR 相似（分别为 82.1% 和 87.3%，p  > 0.05）。与 PCNL 相比，fURS 在手术时间、辐射暴露和住院时间方面提供了最佳结果 [ 59 ]。Kandemir 等人的另一项随机对照试验。结果表明，microperc 和 fURS 在处理小于 15 毫米的 LP 结石时具有相似的结石清除率和并发症发生率，并且都是安全有效的替代方案。然而，microperc组住院时间延长[ 60 ]。

   雷曼等人在平均最大直径为 15.30 ± 2.21 mm 的 LP 结石中，将 mini-PCNL 与 fURS 进行了比较。与逆行肾内手术 (RIRS) 相比，迷你 PCNL 后的结石清除率更高（92.0% vs. 78.67%，p值 = 0.021）。RIRS 后的平均住院时间为 1.1 ± 0.09 天，而 mini-PCNL 后的平均住院时间为 2.3 ± 0.64 天 ( p  < 0.001)。迷你 PCNL 组中有 2 名患者（2.67%）术后出现出血[ 61 ]。比较超小型 PCNL 和 RIRS 对于 < 20 mm LPS（100 vs. 92.61%，p  = 0.171），以及比较迷你 PCNL 和 RIRS（86.2% vs. 61.4%，p  = 0.002）也有类似的结果。肥胖患者适合20-30毫米LP结石，但并发症发生率较高[ 62，63 ]。

   最近一项对 14 项随机对照试验进行的荟萃分析，涉及 2194 名（10-20 mm）LP 肾结石患者，报告显示 RIRS 的 SFR 为 90%，低于迷你 PCNL（RR = 2.43 91.52；3.89），但并发症发生率较低，住院时间短，手术时间短[ 64 ]。我们必须承认本荟萃分析中结石负荷和 SFR 报告的重要变异性，从而降低了这些结果的影响。此外，结石负荷评估将受益于体积利用率，而不是最大或累积直径，特别是对于复杂的 LP 结石，因为不可能重新定位 [ 64 , 65]]。最后，SFR 的定义因手术技术和研究而异。腔内泌尿外科手术需要标准化的报告方法，以统一报告的结果并改进荟萃分析结果。

3. （C）

   结石> 20 毫米

   
   

   对于超过 20 毫米的结石，PCNL 是推荐的主要治疗方式 。尽管 2 厘米被认为是 fURS 的临界值，但对于不适合 PCNL 等更病态选择的患者来说，它仍然是一个选择。最近的研究表明，fURS 对于大于 2 厘米、SFR 范围从 50% 到 94.2% 不等的结石的可行性和有效性。对于结石超过 20 毫米的患者，接受 fURS 治疗时，并发症发生率较高，碎片残留的可能性也较高 。在 Sari 等人的一项研究中，下极中大于 17 毫米的结石报告 fURS 失败的风险较高（大约高九倍）。刘等人。对于肥胖患者中 20-30 mm 的下极结石，与 fURS 相比，mini-PCNL 的无结石效果更好，并发症发生率更高（86.1% vs. 61.4%）[ 62 ]。比较 fURS 和超小型 PCNL 治疗 15 至 35 mm 下极结石的研究表明，fURS 组的 SFR 和并发症发生率相似，血红蛋白下降较少，住院时间较短 。最近，在决定下极结石的治疗方案时，还考虑了其他参数，例如结石面积和体积而不是尺寸。下极结石尺寸超过 132.5 mm ²是一个独立的风险因素，会对 fURS 的成功产生负面影响 。与 SWL 不同，结石密度不太可能影响 fURS 的成功；然而，较高的结石密度和透钙磷石结石已被证明会对 fURS 后的无结石状态产生负面影响。

   
   

镜体偏转、LP 上的灰尘清除以及碎石过程中纤维断裂的风险是将 LPS 重新定位到肾盂或有利肾盏的主要原因。最近，我们在一项前瞻性随机试验中报道，在 1 个月的随访中，比较 Ho:YAG RIRS 期间的原位碎石术和 LP 结石重新定位，无结石率没有差异（分别为 35 例和 33 例患者） ）。尽管最近的一份报告表明，与原位碎石术相比，使用移位技术改善了 LP 结石的 SFR，但参与该研究的两名外科医生之一未能实现 SFR 的显着差异 [ 71]。此外，目前还没有可用的工具来预测逆行获取和重新定位 LP 结石的可能性。因此，为了实现有利的恒星形成率，重新安置可能不是强制性的，特别是在使用 TFL 等先进激光技术时。然而，主要的挑战在于如何获得 LP 宝石。

在这种情况下，范围和手术技巧都至关重要。对于 LP 结石的原位碎石术，TFL 可以代表一种有趣的工具，具有更小的激光光纤直径 (150 µm)、更好的除尘效率（碎片 < 250 µm）。因此，与 Ho:YAG 相比，通过更好的灌溉/可视化和粉尘产生，使用 TFL 需要更少的碎片回收。据我们所知，目前还没有 fURS 与 TFL 现场除尘和经皮手术治疗 LP 结石之间的比较试验。

尽管人们一致认为应在随访期间评估 SFR，但影像学研究的时间或方式并没有统一。fURS 后残留结石碎片的评估对于评估辅助手术的需要非常重要。这些研究对无结石率的定义也各不相同[ 73]。腔内泌尿外科手术需要标准化的报告方法，以统一报告的结果并改进荟萃分析结果。尽管非增强计算机断层扫描 (NCCT) 被认为是评估残差的黄金标准，但人们越来越担心重复扫描后的累积电离辐射暴露。因此，对减少辐射暴露的努力（例如低剂量 NCCT）和使用其他方式（例如手术结束时外科医生的内窥镜评估、超声（US）和肾-输尿管-膀胱 X 射线（KUB））进行了评估。63、70 ] 。丹尼洛维奇等人。比较了手术结束时、术后第 90 天 NCCT、USG 和 KUB 在接受 RIRS 的患者中内窥镜评估的作用 [ 74]。他们建议将第一次影像学随访研究推迟到术后 90 天是合理的，因为内窥镜评估中观察到的残留碎片在第 90 个 POD 时显着减少（残留 62.6% vs. 25.2%）。他们建议内镜评估显示无结石或残留 0-2 毫米的患者进行低剂量 NCCT，如果内镜评估显示残留碎片 > 2 毫米，则进行超声检查 。在评估较小的石头和灰尘时，需要考虑 USG 和 X 射线 KUB 的灵敏度。据我们所知，没有提出和描述用于评估 fURS 后 LP 结石 SFR 的不同方案，其中包括术后支架植入的需要和 LP 结石支架植入的持续时间。

最近一项包括 2946 名患者的多中心队列研究报告，平均 10 mm 的 LP 结石在 RIRS 后，无论有或没有移位，SFR 为 77.8%。多发结石 (OR 1.380)、结石大小 (OR 1.865) 和可重复使用的输尿管镜 (OR 1.414) 与残留碎片 (> 2 mm) 的存在显着相关。相反，铥光纤激光（TFL）（OR 0.341）和预置支架（OR 0.750）与残留碎片的存在不太可能相关。

随着范围和激光的进步，LP 进入和结石崩解已经变得更好，但残留碎片的挑战仍然存在，特别是在大体积结石中，如 Guiloini C 等人所示。。为了提高 SFR，对原位除尘和破碎与提取进行了比较，两者同样有效 ，但常见的问题是去除由于解剖结构而沉积的 LP 灰尘/碎片，通常需要辅助技术来去除。为了进一步帮助清除这些碎片，建议在 RIRS 期间使用抽吸输尿管通路鞘 (SUAS) 作为辅助操作 [ 76]，但其局限性在于无法到达碎片并且需要主动操作来消除碎片。在 Gauhar V 等人的一项审计研究中，使用内窥镜作为抽吸的直接管道，提出的直接内窥镜抽吸 (DISS) 可能有助于克服残留碎片问题，即使是在 LP 和较大的结石中也是如此 。另一种技术描述了使用灵活且可导航的抽吸 UAS (FANS)，在瞄准镜的帮助下，成功地操纵到所需的石头位置，包括 LP、最大 4 毫米的碎片和灰尘，可以主动抽吸 [ 78 ]。该团队提出 7.5fr 镜和 10fr 护套是一个很好的组合，即使有 LP 结石，也不会出现脓毒症，单阶段 SFR 也达到 94.7% 。

Sur RL 等人开发了使用 CVAC™ 抽吸系统（激光碎石术后可操纵导管（带导引器））进行可操纵输尿管镜肾排空术 (SURE) 技术。[ 80 ]。与单独装笼相比，它可以有效去除结石，并且在透视下也可以放置在 LP 中。正如 Giulioni C 等人所引用的，带有抽吸装置的 RIRS 有利于在所有位置获得更高的 SFR，减少感染并发症，并且是传统技术的自然继承者 。

与 SWL 和 PCNL 相比，fURS 在 SFR 和并发症发生率方面被认为是更平衡的治疗方式。对于下极结石，fURS 的并发症发生率与其他位置相当，并且对于类似大小的结石低于 PCNL。据报道，fURS 的并发症发生率约为 10-15%，其中大多数并发症为 Clavien II 或更少。同样，在最近的研究中，2946 名接受 fURS 治疗 LP 结石的患者中，383 名 (12.6%) 出现了一些并发症；然而，仅 33 名 (1.1%) 患者出现了更高级别的并发症 。在需要极端偏转的情况下，下极激光光纤造成示波器偏转损失和损坏的风险更高。

随着fURS各方面的显着进步，这种治疗方式在LP肾结石的治疗中显示出显着的疗效并获得广泛认可。新一代软镜、一次性软镜和包括铥光纤激光器在内的更新激光技术的推出，进一步巩固了 fURS 在 LP 结石中的作用。对于该解剖区域中直径不超过 20 毫米的结石，使用 fURS 实现的 SFR 明显优于 SWL，并且略低于 PCNL。尽管如此，PCNL 和 fURS 的比较分析，结合 TFL 和抽吸技术治疗 LP 结石，有可能改变这些方式之间 SFR 的现有差异。因此，该领域为未来的研究和调查提出了一个有趣的课题。