宫颈功能不全的主要手术包括宫颈环扎术。按照手术的时机将该手术分为 3 种：以超声为指征的、预防性的（病史为指征的）或紧急环扎术。
哪些情况下需进行宫颈环扎术？
1、超声为指征的环扎术：目前优选用于那些既往有妊娠失败并提示宫颈功能不全的妇女，以及在超声检查过程中出现宫颈缩短的妇女。
2、预防性环扎术：通常仅限用于有强烈指向宫颈功能不全病史的女性。
3、抢救环扎术或称紧急环扎术：通常在孕中期，宫颈扩张且胎膜可见或有胎膜脱出时使用。重要的是，在这种情况下，在行环扎术之前，必须排除不可避免的流产或早产。否则子宫内容物在收缩过程中对环扎线的作用力最终会撕裂宫颈，并导致严重的宫颈外伤和出血。
哪些情况不能行宫颈环扎术？
1、考虑到胎膜早破和妊娠失败的风险，大多数专家不建议在孕 24 周后进行环扎。
2、怀疑有分娩指征的妇女（例如子痫前期或绒毛膜羊膜炎）不进行环扎术。
3、其他禁忌证是早产、活动性出血或胎膜破裂。
4、有证据支持，最好在单胎妊娠中使用环扎术，ACOG（2014）不建议在双胎妊娠中使用环扎术。
有哪些环扎技术？你了解吗？
如今，最常用的经阴道手术是 Shirodkar 和 McDonald 环扎术的变种。并没有研究证明哪一种是更为有效的。
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Shirodkar 技术
首先，沿着阴道后壁放置窥器，并用卵圆钳自前、后和侧面钳夹宫颈。助手手持直角牵开器以暴露宫颈。借助卵圆钳的牵引力，触及宫颈外侧韧带的交点以找到宫颈内口水平。然后将宫颈向下牵拉，并在膀胱返折附近做一个 横向切口（图 11-1）。
图源：《坎-吉产科手术学》第 3 版
之后上推膀胱。这通常是钝性分离至宫颈内口水平，并在膀胱子宫返折腹膜的位置附近完成的（图 11-2 和图 11-3）。
图源：《坎-吉产科手术学》第 3 版
将宫颈向上牵拉，穿过宫颈的后部，跨过阴道上皮进行横向切口。然后在宫颈后方进行类似的游离操作至宫颈内口。将 Allis 钳两侧放置在宫颈的侧面，并在宫颈的解剖范围内（图 11-4）。
图源：《坎-吉产科手术学》第 3 版
用无菌胶状润滑剂润滑 5 mm 长的 Mersilene 绑带，该绑带两端上有无菌凝胶润滑剂固定的针。然后将一针在一侧从后向前推进。而该绑带的理想状态是平放在宫颈的后侧，且没有扭曲或弯折。然后另一针以类似的方式在相反的一侧前进（图 11-5）。
图源：《坎-吉产科手术学》第 3 版
绑带在宫颈前方捆扎并且自由端裸露在外，以便日后移除。
2
McDonald 技术
用卵圆钳钳夹宫颈， 并确定宫颈膀胱交界处。
这种连接的标志是从覆盖膀胱的褶皱上皮过渡到阴道壁的平滑上皮。轻轻地前后移动宫颈有助于识别。
从宫颈膀胱交界处开始，荷包缝合 4～6 针并放 置得尽可能高（图 11-7 和图 11-8）。
图源：《坎-吉产科手术学》第 3 版
在宫颈 3 点和 9 点的位置，宫颈血管下进针，以避免出血。McDonald 提醒大家不要缝得太浅，应该足够深，缝合的组织应包括宫颈基质，而不会进入宫颈内管。打结时通常在不完全阻塞宫颈内管的情况下在宫颈前方打结。自由端留有足够长度，以便日后拆除时更好地识别它们。
3
经腹环扎术
由于经腹腔环扎术引起的出血和并发症的风险大大增加，因此 Rand 和 Norwitz（2003）建议将经腹腔镜治疗留给特定患者。例如，经阴道环扎失败的女性或由于宫颈过短、瘢痕或裂伤而在技术上无法进行经阴道环扎术的患者。
进入腹部后，切开膀胱子宫返折腹膜，暴露子宫峡部。随后，自子宫两侧阔韧带后叶的无血管区域进针。这使得 Mersilene 绑带可以通过阔韧带和无血管的间隙，穿过宫颈韧带的正上方。绑环扎带时，将绑带自子宫血管内侧穿过，可避免血管阻塞。
然后将 Mersilene 绑带绕在峡部周围并绑好。缝线也可以从前到后通过，并且在子宫后面打结。
另一种方法是，缝线的末端可以是螺纹的，这样就可以在子宫的前方打结。
4
紧急环扎术
紧急环扎不同于前面所述，其主要困难在于宫颈 已开始扩张和消失，通常胎膜已暴露。通常，胎膜从 宫颈开口突出，许多用于减少胎膜暴露的技术如下所述（表 11-1）。
图源：《坎-吉产科手术学》第 3 版
环扎线什么时机拆除呢？
对于未临产的无合并症的妊娠妇女，通常在约孕 37 周时拆除环扎线。尝试在早产的风险和未拆除环扎线的情况下临产的风险之间找到平衡。
与临产后的环扎线拆除相比，临产之前的环扎线拆除通常更容易实现并且更加可控。
对于计划进行再次剖宫产的妇女，有时将环扎线拆除推迟到局部镇痛和分娩时再进行。但是，同样，必须考虑分娩前的临产风险。
在拆除过程中，特别是使用 Shirodkar 环扎或使用编织缝线或缝扎带时，可能需要镇痛以确保患者的 舒适度和足够的可视性。
通常，即使在剖宫产后也要清除经阴道放置的环扎物，以避免持续性异物引起的罕见并发症，例如延迟的阴道糜烂。相反，在分娩结束前将腹部的环扎线留在原处是合理的。
题图：站酷海洛
投稿及合作：zhaochen@dxy.cn
以上内容节选自 《坎-吉产科手术学》第3版
（赵扬玉 主译 北京大学医学出版社 )👇️
