通过这节课的学习，我们要了解污染器械、器具、物品的处理原则，熟悉污染物品的处理流程，掌握物品清洗、消毒、灭菌、储存等技术和方法，加强对感染危险环节的管理，确保医疗机构消毒供应质量。
医疗机构医疗器械和用品的灭菌质量，是病人健康和医疗安全的保障，这一切依赖于消毒供应中心每位员工高度的责任感，而责任心体现在工作人员必须熟练掌握清洗消毒和灭菌技术，严格每个工作环节的精益求精。
下面我们就介绍一下污染器械的处理原则。通常情况下应该遵循先清洗后消毒的处理程序。但是有三种情况例外，被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的可重复使用的器械、器具和物品应先消毒，再进行清洗和灭菌。耐湿、耐热的器械、器具和物品，应该首选物理消毒或灭菌方法。
被朊毒体污染器械用品，要先浸泡于1mol/L的氢氧化钠溶液内作用60 min后清洗，再用压力蒸汽灭菌，灭菌可选用134℃-138℃，18 min，或者是132℃，30 min，或121℃，60 min。
气性坏疽污染的器械用品，采用含氯或含溴消毒剂1000 mg/L-2000 mg/L浸泡30min-45min后，有明显污染物时应该采用含氯消毒剂5000 mg/L-10000 mg/L浸泡至少60min后，再进行清洗和灭菌处理。突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。
下边我们就讨论一下污染物品处理流程。包括回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、灭菌。
首先我们介绍一下污染物品的回收。一次性使用物品原则上不由供应中心回收；重复使用的诊疗器械、器具和物品直接放置于封闭的容器中，由消毒供应中心集中回收处理；被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病的名称，由消毒供应中心单独回收处理。
污染物品回收时应该注意，不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，要采用封闭方式回收，避免反复装卸。回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
接着是污染物品的分类。应在消毒供应中心的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品的材质、精密程度等进行分类处理。
在分类过程当中，尽量不要直接用手进行分类，防止职业暴露发生。锐利物品必须放在防刺容器内进行运输；污染器械要防止干燥，如果不能在1h–2h之内及时清洗，须及时将血液等有机物冲净或者是将物品浸于冷水或含酶液体中。
物品的清洗。清洗就是通过物理和化学方法将被清洗物品上的污染物尽可能的清除干净。清洗彻底是保证消毒和灭菌成功的关键。
清洗方法包括机械清洗和手工清洗。手工清洗适用于精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理。机械清洗适用于大部分常规器械的清洗，应采用专用清洗设备进行清洗。精密机械的清洗，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行。
我们在清洗过程当中应该注意，清洗前要避免污物变干，如果污物已干、物品又较复杂应该预先用酶洗涤剂浸泡2 min以上；要确保每次清洗彻底，关节部分要全部打开，防止污物凝固影响以后清洗效果。
超声波清洗。超声波清洗是利用超声波在水中振荡产生 “ 空化效应 ” 进行清洗的过程。主要适用于精密、复杂器械的洗涤，它主要用于去除医疗器械内小的碎屑，因此超声清洗前必须先冲洗器械，初步去除污染物。清洗时清洗器内应该注入洗涤用水，并添加清洁剂。水温应该<45℃。应该将器械放入篮筐中，浸没在水下面，腔内要注满水。
超声清洗时间一般是3min-5min，可根据器械污染情况适当延长清洗时间，一般不超过10 min。清洗时应盖好超声清洗机的盖子，防止产生气溶胶污染环境。应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率。
清洗包括四个步骤。冲洗：使用流动水去除器械、器具和物品表面污物的过程。接着是洗涤：使用含有化学清洗剂的清洗用水，去除器械、器具和物品污染物的过程。接着是漂洗：用流动水冲洗洗涤后的器械、器具和物品上残留物的过程。最后是终末漂洗：要用软水、纯化水或者是蒸馏水对漂洗后的器械、器具和物品进行最终的处理过程。
接着是消毒。清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。减少医务人员职业暴露，减少对环境的污染。首选机械热力消毒，也可以采用取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。
湿热消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，像呼吸机管路等等，湿热消毒温度应该>90℃，时间应该>5min；消毒后需要灭菌处理的器械，其湿热温度应该>90℃，时间>1min。
(幻灯20)这个图是不同温度的消毒时间，温度越高那么作用时间越短，90℃是>1min，80℃是>10min，75℃是>30min，70℃是>100min。
接着是物品的干燥。首选干燥设备进行干燥处理。根据器械的材质选择适宜的干燥温度，金属类干燥温度是70℃-90℃；塑胶类干燥温度是65℃-75℃。没有干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维擦布进行干燥处理。穿刺针、手术吸引头等管腔类的器械，应该使用压力气枪或95％的乙醇进行干燥处理。不应使用自然干燥方法进行干燥。
接着是器械的检查与保养。应该采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。
器械表面及其关节、齿牙处应该光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能要完好，无损毁。
清洗质量不合格的，应该重新处理；有锈迹的，应该除锈；器械功能损毁或锈蚀严重的，应该及时维修或者是报废。带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。应该使用润滑剂进行器械保养。不应使用液体石蜡等非水溶性的产品作为润滑剂。
接着是物品的包装。物品包装包括：装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应该分室包装。包装前应该依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应该进行组装。
手术器械应该摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装；盆、盘、碗等器皿，应该单独包装；剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣；有盖的器皿应该开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类的物品应盘绕放置，保持管腔的通畅；
对一些精细的器械、锐器等等应该采用保护性的措施。
我们再打包的时候，灭菌包的重量和体积都有相应的要求。灭菌包重量要求：器械包重量不宜超过7公斤，辅料包重量不宜超过5公斤。灭菌包体积要求：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×50cm。
包装方法及材料要符合国家的GB的标准。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料要求为非漂白织物；包布除四边外不应该有缝线，不应缝补；初次使用前应该高温洗涤，脱脂去浆、去色；应该一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。硬质容器应该遵循生产厂家的使用说明和指导手册。
下面我们讨论一下包装方法。灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装两个方面。闭合式包装：由于关闭包装而没有形成密封的方法。例如我们的反复折叠，以形成一弯曲路径。手术器械采用闭合式包装方法，应该由2层包装材料分2次包装。密封式包装：使包装层间进行连接，密封可以采用粘合剂或者是热熔法。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可以使用一层，多使用于单独包装的器械。
封包要求。包外应该设有灭菌的化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，可以不放置包外灭菌化学指示物。闭合式包装应该使用专用胶带，不能再用绳子再捆。胶带长度应该与灭菌包的体积、重量相适宜，要松紧适度。封包应该严密，保持闭合完好性。纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应该>6mm，包内器械距包装袋封口处要>2.5cm。
医用热封机在每日使用前应该检查参数的准确性和闭合完好性。硬质容器应该设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏时应可识别。无菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应该具有追溯性。
下面我们就介绍下压力蒸汽灭菌。压力蒸汽灭菌适用于耐湿、耐热的器械、器具和物品的灭菌。包括下排气式和预真空压力蒸汽灭菌，根据待灭菌物品选择适宜的压力蒸汽灭菌器和灭菌程序。
(幻灯33)这个表是不同的物品类别所需的温度和最短的时间。像下排气的辅料消毒可以用121度，那么30分钟，器械的灭菌可以用121度，20分钟，预真空和脉动真空无论是灭菌器械，还是辅料都是132 — 134度，4分钟。
压力蒸汽灭菌器的操作程序包括：灭菌前的准备、灭菌物品的装载、灭菌操作、无菌物品卸载、灭菌效果的监测。
下边我们就讨论一下灭菌前的准备。每天设备运行前应该进行安全检查，包括灭菌器压力表是不是处在 “ 零 ” 的位置；记录打印装置处于备用状态；灭菌器的柜门密封圈平整无损坏，柜门的安全锁扣灵活、安全有效；灭菌柜内冷凝水排出口通畅，柜内壁清洁；电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行条件符合设备要求。灭菌前还要进行灭菌器的预热。预真空灭菌器应该在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。
灭菌物品的装载。应该使用专用灭菌架或篮框装载灭菌物品。灭菌包之间应该留有间隙，利于灭菌介质的穿透。宜将同类材质的器械、器物和物品，置于同一批次进行灭菌。材质不相同时，纺织类物品应该放置于上层、竖放，金属器械类放置于下层。
手术器械包、硬式容器应该平放；盆、盘、碗类物品应该斜放，包内容器开口朝向一致；玻璃瓶等底部无孔的器皿类物应该倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应该侧放；主要有利于蒸汽进入和冷空气的排出。
下排气式压力蒸汽灭菌器中，大包宜摆放于上层，小包宜摆放于下层。下排气式压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的80％。预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积90％；同时不应少于柜室容积的10％和5％，防止小装量效应。
接着是灭菌操作。应该观测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数及设备的运行状况。
灭菌结束接着就是无菌物品的卸载。从灭菌器卸载取出的物品，要待温度降至室温时方可移动，冷却时间应该＞30min。每批次应该确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；要检查有没有湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。无菌包在卸载过程当中如果掉落在地上或误放到不洁处应该视为被污染，应该重新进行灭菌。
接着是无菌物品的贮存。灭菌后的物品应该分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应该取出外包装后，进入无菌物品存放区。物品存放架或者是柜应该距地面高度20cm-25cm，离墙5cm-10cm，距天花板50cm。物品放置应该固定位置，设置标识。接触无菌物品前应该洗手或进行手消毒。消毒后直接使用的物品应该干燥、包装后专架存放。
无菌物品贮存的有效期。在环境温度低于24℃ 、相对湿度低于70%。每小时换气次数4 — 10次的贮存条件下：使用的纺织品材料包装的无菌物品有效期可以用到14d；没有达到环境标准时，有效期为7d。
医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用的皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月；使用一次性纸塑包装的无菌物品，有效期宜为6个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。
接着是无菌物品的发放。无菌物品发放时，应该遵循先进先出的原则。发放时应该确认无菌物品的有效性。
植入物及植入性手术器械应该在生物监测合格后，方可发放。发放记录应该具有可追溯性，应该记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。运送无菌物品的器具使用后，应该清洁处理，干燥存放。
接下来我们讨论清洗灭菌效果的监测。
首先介绍一下设备的检测与验证。清洗消毒器应该遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证；压力蒸汽灭菌器应该每年对压力和安全阀进行检测校验；干热灭菌器应该每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物理监测；低温灭菌器应该遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。
首先我们讨论一下物品清洗质量的监测 。日常监测：在包装时进行检查，应该目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血污、污渍、水垢等残留物质和锈斑。定期抽查：每个月应至少随机抽查3个-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。监测方法：也可以采用蛋白残留测定、ATP生物荧光测定等方法监测诊疗器械、器具和物品的清洗效果。
清洗消毒器的质量监测，也包括日常监测和定期监测。日常监测应该每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。定期监测：对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或者是清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。
监测方法应该遵循生产厂家的使用说明或指导手册；检测结果不符合要求，清洗消毒器应该停止使用。清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。
化学消毒剂监测。应该根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应该符合该消毒剂的规定。化学消毒剂的监测可以采用浓度试纸法，有条件可以采用浓度滴定法。
消毒效果监测。消毒后直接使用的物品应该每季度进行监测，监测方法及监测结果应该符合国家15982的国标的要求。每次检测3件-5件有代表性的物品。接触皮肤的：细菌菌落总数应该<200cfu/g或100cm2，致病微生物不得检出。接触黏膜的物品，细菌菌落总数要<20cfu/g或100cm2，致病微生物不得检出。
灭菌质量的监测。灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并且应该分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。都应该分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
生物监测不合格时，应该尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应该分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。灭菌植入型器械应该每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。
首先我们介绍压力蒸汽灭菌的物理监测。物理监测主要是灭菌工艺的监测，每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应该记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应该符合灭菌的要求。
压力蒸汽灭菌的化学监测。应该进行包外、包内化学指示物监测。每个灭菌包包外应该有化学指示物；高度危险性物品包内应该放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位；如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。
化学监测包括3M胶带、121和132指示卡、BD标准包、移动性多参数化学指示卡、化学PCD。
首先我们介绍一下化学指示胶带，也就是3M胶带。化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品的包外，它是灭菌处理的标志,以指示是否经过灭菌处理。 它还有一个记录作用，可以记录包的种类,、灭菌日期,、失效日期,、操作者。那么同时它还有封包作用，3M胶带要经卫生部的批准, 并在有效期内使用。
接着是化学指示卡，主要有121和132卡的化学指示卡，它是指示是否达到灭菌的条件，将指示卡放入每一待灭菌的物品包的中央，颜色变至规定的条件, 可认为该包灭菌合格。这个指示卡也需要经卫生部的批准。我们在使用的过程当中应该注意，化学指示卡放置的位置要避免与水接触，不能直接放在金属器械的表面。
压力蒸汽的B-D试验。B-D试验，它适用于预真空和脉动真空的压力蒸汽灭菌器，应该每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格以后，这个灭菌器方可使用。B-D测试失败，应该及时查找原因要进行改进，检测合格后，灭菌器方可使用。
B-D测试包：可以使用一次性或自行制作的标准B－D测试包。B－D测试的方法：测试前应该先预热灭菌器，将B－D测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气口底的前方；柜内除测试包外不能有任何的物品；在134℃温度下，时间不超过3.5min，取出测试包，观察B－D测试纸颜色的变化。
结果判定：B－D测试纸均匀一致变色，说明B－D试验通过，灭菌器可以使用；变色不均，说明B－D试验失败，可再重复一次B－D测试，合格，灭菌器可以使用；如果还不合格，需要检查B－D测试失败的原因，直至B－D测试通过后这个灭菌器才能使用。
移动性多参数化学指示卡，它可以精确反映关键参数，颜色移动,避免人为的误差。这个一般也是在包内应用。
接着是PCD的监测。对一些有一些管腔和蒸气难以穿透的复杂器械，可以使用PCD管腔装置进行监测。
接下来是压力蒸汽灭菌的生物监测。应该每周监测一次，监测按照《医疗机构消毒技术规范》的规定，将嗜热脂肪杆菌芽孢菌片制成标准生物测试包或生物PCD，或使用一次性的标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。
还可以使用快速的生物阅读器。自动阅读器阅读由阳性的快速生物指示剂产生的荧光，以提示灭菌过程失败，一旦按照发现结果阳性，它会即时显示，阴性的结果显示需要整个培养的过程。由于它的培养时间比较短，比如说1291的需要一个小时，1292需要3个小时。所以对一些移植的手术器械，那么等到生物监测合格了以后就可以使用，放行了。
灭菌器新安装、移位和大修后应该进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应该空载连续监测三次，合格后灭菌器才可以使用。预真空压力蒸汽灭菌器应该进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。
在结束这节课之前，我们简单做个小结。医疗机构应该严格消毒供应质量控制，建立持续质量改进制度及措施，并认真落实。应建立追溯制度，检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，发现问题及时处理。
严格灭菌效果的日常监测和定期监测，防止医院感染发生，确保病人医疗安全。
