引言
由于采用了先进治疗手段，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后短期和长期预后均有所改善，并减少心力衰竭综合征、心源性休克（cardiogenic shock，CS）和心血管事件的发生。然而，机械并发症（mechanical complications）仍系一主要问题，可增加并发症发生率和死亡率。这些并发症包括急性二尖瓣反流（acute mitral regurgitation）、游离壁破裂（free wall rupture）和室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）。心肌梗死后室间隔缺损（VSD after myocardial infarction，MI-VSD）的预后很差，如行保守治疗，死亡率可接近 100%。 由室间隔破裂引起，导致左室和右室交通。MI-VSD 对血流动力学有深远影响，可导致心力衰竭、肺水肿和 CS。诊断具有挑战性，需进行临床、心电图、超声心动图和血流动力学评估。
IRA，梗死相关动脉；MCS，机械循环支持；RCT，随机对照试验；SCAI，心血管血管造影和介入学会休克分期分类。
处理 MI-VSD 需要多学科方法。早期识别和干预至关重要，最好是在心源性休克发生之前。药物治疗的目的为稳定患者病情，优化血液动力学，减轻心肌负荷。外科手术修复或介入闭合仍为 MI-VSD 的确切治疗方法，但死亡率仍过高。尽管存在这些技术上具有挑战性的干预治疗，MI-VSD 仍为一重大临床难题。可用来指导临床决策的观察性资料因研究规模小及选择和存活率偏差而受到限制，同时缺乏随机数据，且无论采用何种闭合技术，治疗方案均因创伤大和经常出现残余分流而受到限制。此外，大多数现有的观察性研究均未考虑对这一特殊患者群体进行机械循环支持（mechanical circulatory support，MCS）。
复杂的血流动力学紊乱、持续缺血和基础心室功能不全导致与该病相关的高死亡率。要优化 MI-VSD 患者的预后，了解其面临的挑战并探索潜在的治疗干预措施非常重要。确定最佳策略、完善患者选择和干预时机是当前研究的重点。本共识文件在结构化选择性检索的基础上综合了现有文献，提供了管理 MI-VSD 的临床见解、循证和专家建议以及未来的迫切展望。
MI-VSD的流行病学和临床负担
再灌注治疗前的时代，MI-VSD 的发病率约为 1-3%，但其在引入现代再灌注治疗后已显著下降。最近的报告发现 MI-VSD 的发病率在 0.17-0.44% 之间。美国最近的一项研究对 900 多万例急性心肌梗死住院患者进行了评估，结果显示ST 段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction,STEMI）和非 ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction,NSTEMI）患者的 VSD 发生率分别为 0.21% 和 0.04%。值得注意的是，发病率在过去 20 年中没有变化。
从梗死至心室肌破裂的时间一般为 48 小时，但也可能长达 2 周。穿孔长度从1到数厘米不等，可能为前部穿孔，亦可能是后部穿孔。前壁 MI-VSD 通常由左前降支动脉区域的梗死引起，而后壁 MI-VSD 则由下壁梗死引起。缺损的大小决定了左向右分流的程度，进而影响预后。从形态上看，MI-VSD 可能为直行（direct）或匐行状（serpiginous），在极少数情况下也可能呈多孔样或筛状（multifenestrated）。
MI-VSD 的危险因素包括年龄偏大、女性、慢性肾病、前壁梗死和再灌注延迟。
在 CAUTION（Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: an International Multicenter Cohort）研究中，90%的 MI-VSD 发生于 STEMI ，而只有 14% 的 MI-VSD 患者之前接受过血运重建手术。如果采取保守治疗，大多数患者在 MI-VSD 发生后的数天和数周内会出现不可预测的血流动力学恶化。在这些保守治疗的病例中，死亡率接近 100%（图片摘要）。
诊断方法和挑战
MI-VSD 患者的典型临床表现是急性心力衰竭或心源性休克，并伴灌注不足的临床症状，如皮肤湿冷（cold-sweated）和花斑（mottled）、毛细血管再充盈时间（capillary refill time）延长、意识模糊和尿量减少。最初的症状通常包括呼吸困难和端坐呼吸（orthopnoea）。可能出现复发性心绞痛（recurrent angina）或新出现ST段改变。临床表现从偶然发现的杂音至伴循环衰竭的心源性休克不等。左向右分流通常沿胸骨旁左缘产生全收缩期杂音。因此，急性心肌梗死患者应规律接受临床检查，包括心脏听诊。但在广泛分流或重度心源性休克伴肺水肿的情况下，杂音可能很难被发现。经常可出现右心衰竭的征象，如颈静脉扩张。实验室检查可显示内脏（肾脏/肝脏）衰竭的迹象，重度病例可能出现动脉乳酸水平升高和动脉血氧水平降低。怀疑急性心肌梗死的机械并发症应立即进行临床评估。亚急性梗死表现应进一步提高怀疑水平。MI-VSD 和其他急性心肌梗死后的机械并发症一样，在出现与心室功能障碍程度、心电图变化和（或）心肌酶升高程度不一致的血流动力学不稳定时就应怀疑。
包括多普勒成像的经胸超声心动图（Transthoracic echocardiography，TTE）是首选的初步检查方法，对绝大多数病例具有诊断意义。由于传统的二维 TTE 仅可显示提示性征象，如间隔水平的心肌组织变薄或局部缺失，因此使用彩色血流多普勒记录通过室间隔的分流非常重要。急性呼吸困难患者的最佳检查窗通常是肋下切面，但如果急性心肌梗死患者出现收缩期杂音或血流动力学恶化，建议应检查所有切面，重点检查室间隔（图 1A 和 B）。
图 1 MI-VSD 前端（箭头）。(A和B）经胸超声心动图（心尖长轴切面）。(A）二维超声心动图；（B）彩色血流多普勒。(C、D）计算机断层扫描
VSD 的超声心动图评估包括：缺损的位置、大小和形态，毗邻解剖结构的界定，分流定量评估或估测及其血流动力学意义评估、左室和右心=室功能、肺动脉压力和心输出量 (cardiac output，CO) 的评估。前壁 MI-VSD 常较简单，通常累及尖部室间隔，而与下壁急性心肌梗死相关的 MI-VSD 多累及基底部室间隔甚至右室，可能更为复杂（匐行状或伴有多个裂）。除诊断 MI-VSD，TTE 对于发现重要的鉴别诊断也至关重要，有时甚至可能同时存在，如乳头肌断裂或（包含的）游离壁断裂导致的急性二尖瓣反流。
经食管超声心动图（Transesophageal echocardiography，TEE）对于声窗不佳的病例可能会有所帮助，通常在术中或介入治疗时用作指导。值得注意的是，超声心动图检查必须彻底，因为它是决定患者进一步治疗（适应症、可行性和封堵技术）的基础。心电门控计算机断层扫描（computed tomography，CT）或心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）扫描有助于确诊和确定 MI-VSD 的确切解剖特征，然后再计划进行介入或外科手术封堵（图 1C 和 D）。在导管室，MI-VSD 可通过左室造影结合冠状动脉造影进行诊断。在罕见病例中，右心导管检查可通过显示右心室内出现的氧饱和度升高而有助于诊断。此外，它还可以定量评估分流。左向右分流的程度通常通过超声心动图或右心导管检查进行评估，一般在 Qp:Qs ∼2-3:1（见在线补充资料，表 S1）。一般诊断方法见图 2。
图 2 诊断方法。CT，计算机断层扫描；MI，心肌梗死；MI-VSD，心肌梗死室间隔缺损；MRI，磁共振成像；PA，肺动脉；PAC，肺动脉导管术；RV，右室；Qp，肺血流；Qs，全身血流
需要提及的是诊断方法的一些局限性：在某些病例中，TTE 检测 MI-VSD 的灵敏度可能有限。虽然 TEE 可在 TTE 声窗不佳的情况下提供更好的成像，但可能需要使用镇静剂，并可能影响血液动力学。核磁共振成像可能具有挑战性，因为血液动力学可能无法耐受延长的手术时间。
MI-VSD 的血流动力学后果
MI-VSD 对血流动力学有显著影响，并导致临床严重程度和不良预后。MI-VSD 的主要血流动力学后果之一是心室左向右分流。对血流动力学有显著影响的因素包括缺损大小、右室和左室压力与功能、肺血管阻力以及全身血管阻力。左向右分流导致血流动力学严重紊乱，其特点为肺动脉压力和血流量增加、左室功能衰竭、右房和中心静脉压升高、心输出量降低和肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressures，PCWP）升高（见在线补充资料，表 S1）。这可导致全身动脉压降低和组织灌注不足。与之相关的左室和右室功能障碍进一步加重 MI-VSD 血流动力学损害的严重性。左室功能障碍常见于急性心肌梗死，可导致心输出量减低和前向血流受损。右室功能障碍可能是由于分流导致右室超负荷增加，从而进一步损害心脏功能。
药物、介入和外科手术治疗方法
药物治疗
前向血流减少时，代偿性血管收缩可导致全身血管阻力增加，可能加重左向右分流。血压维持的患者降低后负荷可减少左向右分流并改善心输出量，但亦可能导致低血压。低血压患者通常需使用正性肌力药和血管加压药来维持组织灌注和动脉血压，尽管这样做可能会增加分流分数（shunt fraction）。为增加心输出量，可使用多巴酚丁胺或米力农等短效正性肌力药物，并应密切监测血流动力学反应。要解决低血压问题，最好使用去甲肾上腺素。然而，预测 MI-VSD 患者对血管收缩药物或正性肌力药物治疗的血流动力学反应具有挑战性。对于血压足够高但全身血管阻力较高的患者，可使用硝酸甘油等短效血管扩张剂来降低全身血管阻力，从而影响分流量比率。所有药物治疗均应从最初的低水平递增，如血液动力学恶化，则应停止药物治疗。任何试图通过药物治疗来稳定患者病情的尝试都只是暂时的，直至可以通过关闭 VSD 或升级到 MCS 作为桥梁进行干预。在重度患者中，必须通过面罩给氧或插管机械通气来维持氧合。气管内插管和机械通气可能是必要的，但可能会对左室功能障碍尤其是心源性休克的血流动力学产生有害影响。MI-VSD 使情况更加复杂，机械通气后的血流动力学反应难以预测。
外科手术治疗
选择MI-VSD 外科修复方法应考虑以下几个方面：
(8) 当地高级心脏支持方面的专业能力。
MI-VSD 考虑采用的手术技术基于缺损位置、大小、心室功能不全严重程度和专业技能。室间隔心尖部缺损可采用心室心尖截除术（Ventricular apical amputation）。
对于室间隔中部或基底的 MI-VSD 可采用Daggett的‘梗死切除（infarct excision）’技术和David的‘梗死旷置（infarct exclusion）技术。在这两种手术中，如果是前部 VSD，则通过接近缺损处的前切口进行；如果为后部 VSD，则通过接近缺损处的下切口进行。其他方法包括经二尖瓣或经三尖瓣入路，以避免进一步损伤心室心肌。
“切除技术”包括切除残余的室间隔坏死组织，直接沿 VSD 缘缝合重建室间隔。“旷置技术”包括使用心包或人工材料重建新的室间隔，将自体或人工补片缝合在远离坏死的 VSD 缘的左室间隔相关部位的非梗死部分。最近一项基于观察资料的荟萃分析表明，’旷置技术’的手术死亡率有降低的趋势。
由于脆弱的坏死室间隔组织存在残余 VSD 的风险，因此‘强化‘（“enforced”）闭合技术应运而生。“三明治技术” （sandwich technique）包括在室间隔两侧缝合两块补片，并在两块补片之间应用黏合剂（即胶水，glue）。该法的另一种术式则结合 ‘切除‘和 ‘旷置‘技术，使用一个较小的补片直接关闭室间隔，而使用另一个较大的补片重塑（re-shape）左室。“三片法”则为其进一步发展的代表，即用一个较小的补片来关闭缺损，用两个较大的补片来旷置两侧心室。主要的手术技术如图 3 所示。
图 3 MI-VSD 治疗的外科技术：对于室间隔中段或基底段的 MI-VSD，可采用 ‘梗死切除’（Daggett）和 ‘梗死旷置’（David）技术。心尖缺损可采用心室心尖截除术
介入治疗
1988年首次描述经导管MI-VSD封堵术，并逐渐成为特定病例外科干预的替代方法。事实上，大多数 MI-VSD 均具有适合经皮闭合的解剖特征，理论上排除标准很少（VSD 大小＞ 35 毫米、心尖部 VSD无合适边缘、基底部 VSD 过于靠近瓣膜装置、匐行状VSD 模式）。但经导管封堵术技术要求高，需精准计划。文献报道几种室间隔封堵器，其中 Amplatzer P.I. Muscular VSD 是唯一一种专门为 MI-VSD 设计的封堵器，亦是研究最多的一种。
（图源：Abbott官网）
手术通常在 TEE 引导下进行。通常从左心穿过 VSD，然后从静脉通路（前部缺损通过股静脉，基底部缺损通过颈静脉）在肺动脉内抓捕（snaring）导丝，建立动静脉环路（arterio-venous circuit）（图 4A 和 B）。
图 4（A、B）建立动静脉环路示意图。(C）CT 扫描有助于 MI-VSD 的显像（大小、形态）和预测透视投影，以便轻松穿过缺损。根据 CT 扫描得出的透视投影（头位 19°，左前斜 31°）。CT，计算机断层扫描；PA，肺动脉；RV，右室；LV，左室；MI-VSD，心肌梗死室间隔缺损
实践中，根据超声心动图测量结果选择器械，至少要选大（oversizing）3 mm的尺寸。然后从右心侧送入器械，通过 9 或 10 Fr 长鞘输送。可将0.018 inch 导丝通过缺损保留在左室；这样如出现首次尝试时定位错误，有助于从右心再次通过缺损。也有采用避免动静脉环路的单一动脉入路技术（single arterial access technique）报道。手术计划非常重要：CT 或 MRI 有助于确定 VSD 形态和大小（收缩期和舒张期之间可能存在显著差异；图 4C）。此外，其尚有助于预测穿过 VSD 的精确透视投影（图 4）。
尽管如此，仍急需进一步的技术进步和器械迭代，以解决技术目前存在的局限性，包括无法提供更大范围的器械尺寸、VSD闭合不全、器械脱离以及需要动静脉环路等。
英国国家注册数据最近报告了大量经皮 MI-VSD 闭合术的结果。在 130 多名患者中（其中一半患者伴心源性休克），85% 的患者有效植入了单个器械，70% 的患者部分减少了分流，20% 的患者完全消除了分流。其余 10% 的患者没有减少分流。然而，器械脱落率（8%）亦不容小觑，13%的患者在最初经皮处理后需要进行额外的手术（外科或经皮）。院内死亡率很高（55%）。重要的是，建立动静脉环路及需要用硬导丝和输送鞘通过脆弱的缺损可能扩大缺损，导致血液动力学进一步恶化。
最近有人建议对心尖部 MI-VSD 进行经导管/手术复合（hybrid）修复，避免经导管手术的一些难题及胸骨、心室切开。
图 5 概述了各种治疗方案及相关死亡率。值得注意的是，选择和存活率偏差可能起了重要作用。外科手术或干预修复所特有的并发症汇总于在线补充资料表 S2。
图 5 部分注册研究和报告中的治疗策略和相关的 30 天或住院死亡率
MI-VSD 的机械循环器械治疗
MI-VSD 的临时机械循环器械疗法
对于MI-VSD患者，2023年欧洲急性冠状动脉综合征指南推荐应适时闭合（well-timed closure）。尤其是对于无终末器官衰竭的患者，延迟治疗（delayed treatment）可使缺损周围形成结缔组织或瘢痕，从而更好地固定器械和缝合材料，降低补片或封堵器裂开和 VSD 复发或持续存在的风险。尽管如此，组织明显’稳固（firming）’所需时间（>2周）可能会超过实际可将患者维持在机械循环支持的时间。在等待手术或经导管介入治疗期间，MI-VSD 治疗的基石为降低左室后负荷以减少左向右分流。对于正在进展为心源性休克的患者，迅速启动个体化（patient-tailored）的临时机械循环支持（temporary mechanical circulatory support）可逆转或防止不可逆的多器官损伤和血流动力学崩溃，并为患者的确切治疗提供桥接。应用机械循环支持处理机械性并发症，以改善临床和血流动力学状况，反映了MI-VSD治疗的最新进展。然而，该法的有效性尚需进一步的研究和证据来确定其是否可带来临床优势。根据目前的 ESC 指南，应考虑为患者提供主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP），以过渡到确切治疗。但证据水平仍停留在专家意见（expert opinion）阶段。最近的资料显示，通过静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）的机械循环支持，对继发心源性休克的急性心肌梗死患者无获益。但目前尚无针对急性心肌梗死机械性并发症（包括 MI-VSD）患者的机械循环支持治疗的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
目前有几种机械循环支持策略可供选择。这些器械在植入技术、引出（withdrawn）和回流（return）血液的部位、流量（flow capacity）和泵机制方面各有不同。MI-VSD患者理想的机械循环支持配置应考虑患者的个体特征，包括VSD的具体情况（即大小、位置、压差和缺损血流方向）、右室功能、伴随心血管病变（如外周动脉疾病、瓣膜性心脏病或左室血栓）和呼吸功能。这些特征为所需单心室（uni-ventricuar）或双心室（biventricular）血流动力学支持程度、某些器械禁忌症及是否需要呼吸支持提供信息。每种 MCS 器械几乎均可影响与VSD相关的血液动力学（即肺血管阻力和全身血管阻力）。病变心脏、血管和器械之间的相互作用受制于多变量假设，故治疗反应难以预测。了解这些变化的病理生理学对于正确监测、排除故障和评估器械性能非常重要。
根据 2023 年欧洲急性冠脉综合征指南，IABP 支持为MI-VSD患者的一线 机械循环支持策略。理论上IABP 可降低左室后负荷和室壁应力，从而增加收缩力和使心输出量增加，同时减少左向右分流（图 6）。但在血流动力学受到严重损害的情况下，IABP 的血流动力学支持效果可能不足。亦有人建议在 VA-ECMO 支持期间使用IABP进行左室吸引（venting）。
图 6 机械循环支持对基础心肌梗死后VSD病理生理学的特定器械血流动力学影响。对于流量可变的支持装置（即 VA-ECMO、微轴泵、左房-体循环MCS 和 LVAD），可通过调整每个器械的相对流量强度来控制和部分补偿对分流的影响。Ao，主动脉；CO，心输出量；CVD，中心静脉压，IABP，主动脉内球囊反搏；LA，左房；LV，左室，PA，肺动脉；PAP，肺动脉压；PCWP，肺毛细血管楔压；RA，右心房；RV，右心室；SVR，体循环血管阻力；(C)VA-ECMO，（中心）静脉-动脉体外膜肺氧合；VSD，室间隔缺损
此外，微轴泵（Abiomed的Impella）器械也被建议作为独立治疗或作为吸引方法与其他机械循环支持器械（如 ECPELLA：VA-ECMO + 微轴泵）结合，具体取决于患者的临床状态和心力衰竭严重程度（图 6）。微轴泵可提供跨瓣膜减轻心室负荷、降低PCWP和增加心输出量。对于VSD较大且右室压高的患者，应慎用微轴泵，因其可能会导致分流逆转，即右向左分流，将缺氧血液输送至体循环。
（图片源自Abiomed官网）
左房至体循环机械循环支持（Livanova的TandemHeart）可能适合作为MI-VSD患者的一种选择。但与微轴泵一样，器械的前负荷依赖于右室收缩功能。左房至体循环机械循环支持在血流动力学上对患者的支持与 VA-ECMO 相似，会导致左室后负荷增加，但可避免左室扩张，并通过经房间隔插管从左房吸引血液降低 PCWP（图6）。在 MI-VSD 的情况下，IABP、微轴泵和左房至体循环MCS的血流动力学效应似乎是有利的（见在线补充资料，表 S1）。
图片源自Livanova官网
外周VA-ECMO可增加后负荷，并可能加重左向右分流（图6）。如出现左室膨胀、肺淤血、主动脉瓣未开放导致无搏动动脉血流（non-pulsatile arterial flow）或腔室内血流瘀滞（intracavitary blood stasis），机械吸引可能是合适的。目前有多种吸引策略[例如微轴泵、IABP、左房至体循环 MCS、房间隔切开（降低腔室内压和防止左房和左室血液瘀滞），或其他外科吸引策略（将吸引导管插入左房或左室）]。然而，目前尚缺乏充分的对比资料，因此最佳的吸引方法仍有待确定。
适当考虑使用机械循环支持的时间和策略非常重要，其目的在于维持终末器官灌注的同时延迟确切闭合的时间，提高围手术期的成功率，通过在修复术后最初几天减轻左室负荷来降低术后复发率，并在术后早期脆弱阶段提供长时间的支持。机械循环支持系统还可将患者安全转移至更专业的中心。
机械循环支持治疗也有很大的局限性。严重出血、血管并发症、肢体缺血、血栓并发症（包括栓塞和左室血栓形成）、需要抗血栓治疗的相关风险（尤其是在经常伴有凝血功能障碍的心源性休克中）及继发于血液损伤的溶血性贫血和血小板减少症，仍是主要问题。
机械循环支持在MI-VSD中的最佳使用是一个正在积极研究的领域，未来的研究可能有助于完善患者选择标准、指导器械选择以及确定机械循环支持的最佳时机和持续时间。
治疗干预的手术时机、风险分层和患者选择
Timing: immediate vs. deferred vs. late treatment
鉴于缺乏RCT研究及观察性数据分析相关的偏倚，关于最佳闭合时机的争论一直存在。尽管如此，最新的北美 STEMI 指南推荐对所有患者进行急诊(emergency) 外科手术修复，无论血流动力学表现如何。另一方面，2023年欧洲急性冠状动脉综合征指南则推荐更为细致的方法：对难治性休克（refractory shock）或持续右室功能不全的患者进行即刻(prompt)外科手术，而对其余患者则采取延迟（delayed）方法，如可能的话在诊断第 7 天以后进行，必要时应用机械循环支持进行桥接。
几项注册研究分析表明，接受早期手术 MI-VSD 闭合术的患者死亡率较高，在最初 24 小时内观察到的死亡率最高。多项研究显示出修复时间的重要性：在 MI-VSD 发生后 7 天内进行手术的死亡率在 40%-90% 之间，7 天后则降至 10%-40%。由于存活和观察偏倚，这些研究结果存在不准确，风险最高的患者可能在手术之前死亡。延迟闭合（delaying closure）的生物学原理为基于梗死组织的瘢痕化有助于补片缝合的假设。
对于病情稳定的患者，最佳的 VSD闭合时机需平衡后续终末器官衰竭和（或）血流动力学突然恶化的风险和组织瘢痕可能的优势，瘢痕可能会带来更好的手术效果。对于病情不稳定的患者，需在预防或逆转心源性休克和多器官衰竭的获益与对新鲜缺血心肌进行手术的手术风险之间进行权衡。手术时机在介入修复中也起着同样的作用。不过，对于介入修复术而言，在考虑手术的最佳时机时，预防或逆转 CS为主要治疗目标。根据目前的循证和经验，综合考虑患者血流动力学状态和 VSD 特征的路径似乎合理（图 7）。
图 7 血流动力学稳定、MI-VSD 较小的患者可在密切监测血流动力学的情况下观察等待（watchful waiting），直至药物治疗至少 1-2 周后进行择期（elective）修复。血流动力学不稳定和（或）大的 MI-VSD，且左向右分流持续较高的患者需积极的药物治疗，也可能需 MCS 治疗。如对治疗有反应，可延迟进行闭合手术，在最初数天内紧急进行，或在难治性 CS 病例中作为急诊手术进行。
技术：外科 vs 介入
目前尚无比较外科和介入方法治疗MI-VSD的头对头（head-to-head）RCT研究，基于注册研究的比较亦较少。注册研究和病例MI-VSD中报告的接受外科和介入修复的患者死亡率相当，约为 45%。
迄今为止最大一组头对头分析来自英国的一项回顾性观察性研究，包括16个同时进行经皮和外科闭合的中心。两组患者（共 362 人）平均在急性心肌梗死后 9 天接受治疗，长期死亡率无差异（61% 对 54%）。外科手术组的院内死亡率较低（44% 对 55%），尽管与介入组患者相比，外科手术组患者更常出现心源性休克。但介入治疗组患者的年龄明显更高。出院后死亡率较低，表明两种治疗方案均具有耐久性，而过去报道的保守治疗死亡率超过 90%。选择介入治疗与缺损较小、年龄较大和中心整体手术量较小有关。分析此类注册研究资料应注意未报告治疗方法选择理由和选择偏倚。
鉴于注册研究的结局相当，且缺乏RCT研究，专业中心和区域MI-VSD路径和心脏团队（包括在MI-VSD诊疗方面经验丰富的医生）应成为决策的核心。选择治疗方法时应考虑的因素包括患者的血流动力学状态、缺损的大小、类型和位置，包括缺损对其他结构的影响，及中心对两种方法的经验（图 7）。重要的是，外科手术和介入技术可以同时应用，因为残余分流仍然为这两种方法都需要考虑的问题。在英国的注册研究中，在外科手术队列中，1% 的患者需进行二次外科手术修复，7% 的患者随后进行了介入封堵。初始采用介入策略后，15% 的患者需要后续外科闭合，6% 的患者接受了额外的介入手术。
定位：是否有必要根据缺损定位采取不同的治疗方法？
有几个因素可能影响修复技术的选择。非常大的缺损、与其他心脏结构（如瓣膜）的解剖关系和受累情况及存在多个明显缺损的情况均倾向于采用外科手术方法。倾向经皮方法的因素包括无法外科手术、既往外科手术失败及介入方面专业技能。患者偏好亦应考虑在内。
(同期）血运重建策略
有创冠状动脉造影术的适应症应遵循急性冠状动脉综合征的现行临床指南。根据目前的临床实践指南，在症状出现后 12 小时内出现 STEMI 的大多数患者将接受急诊冠状动脉造影术和血运重建。对于症状出现 48 小时或更长时间后的患者，术者应避免对完全闭塞的血管进行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。在 NSTEMI 患者中，如无持续性缺血，只有在仔细评估风险和获益后方实施 PCI。在对急性冠状动脉综合征进行 PCI 之前，应特别注意 MI-VSD 的任何蛛丝马迹。这一点对于 MI-VSD 患者尤为重要，因为应用P2Y12 抑制剂可能取消或推迟手术（因为可能出现的重大出血并发症）。任何对急性心肌梗死机械并发症的怀疑均应进行及时的评估，尤其是在进行 PCI 之前。在英国的一系列经皮 VSD 修复术中，约有一半的患者在修复前未进行再灌注。有趣的是，这部分患者的预后较差。在一项规模更大、更现代化的英国注册研究中，包括同时接受外科手术和经皮方法治疗的患者，梗死相关动脉 PCI 与死亡率增加有关。
除 MI-VSD 外科修复外，冠状动脉血运重建的影响仍不明确。尽管没有关于 MI-VSD 修复术和梗死相关动脉冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）与单独关闭 VSD 之间的研究，但 2021 年 ACC/AHA/SCAI 指南推荐进行梗死相关动脉血运重建手术以提高存活率。然而，这必须权衡心室切开闭合术存在再灌注损伤和缝线卡压（suture entrapment）的风险。另一方面，有研究认为非梗死相关冠状动脉血运重建可避免左室功能进一步恶化，并有利于长期预后。但最近的一项荟萃分析显示，接受或不接受 CABG 的患者在早期或晚期死亡率方面无差异。
总之，血运重建的决定应遵循当前急性心肌梗死血运重建的临床实践指南。
风险预测和识别无效
基于注册研究的大型分析显示，接受外科或经皮 VSD-AMI 闭合术的患者死亡率约为 45%。与死亡率相关的不良结局预测因素有年龄偏大、存在 心源性休克、肾功能不全、冠状动脉疾病血管数量、疾病严重程度评分升高和手术风险评分。特别是在最近的英国注册研究中，存在心源性休克、经皮方法和冠状动脉疾病血管数量与长期死亡率独立相关。在日本的一项大型注册研究中，1397 名接受 MI-VSD 外科修复的患者中，年龄偏大、急诊/抢救病例、术前休克、射血分数下降程度、肾功能衰竭和三支血管病变是围手术期死亡的独立预测因素。
但对于此类患者，尤其是心源性休克患者，修复仍是唯一的治疗方法。正如对 GUSTO-I 试验的分析所示，实际上保守治疗是徒劳的，观察到死亡率高达 94%。
临床决策应结合高死亡率的预测因素。基于患者的预测因素（高龄（耄耋老人）、高并发症负担）、基于休克的预测因素（心脏骤停史、心律失常、乳酸水平、多器官功能衰竭）和基于心脏/VSD 的预测因素（左室和（或）右室功能的严重程度、大缺损）可单独或共同作为无效（futility）的预测因素。
为伴有或不伴有 MI-VSD 的心源性休克患者制定无用评分将有助于可靠地确定患者是否应采取姑息治疗方法。在此之前，应根据临床经验来指导决策，因为采用保守方法的患者疗效不佳。
心脏团队在 MI-VSD 中的作用
治疗决策流程
最近的研究显示，50% 以上的 MI-VSD 患者入院时伴心源性休克，近 9% 的患者在心脏骤停时或之后入院。因此休克专业团队的参与非常重要，该团队应包括具有难治性心源性休克管理专业技能的多学科小组，理想情况下应包括一名心血管重症监护医生、一名具有结构性心脏病经验的心血管介入医生、一名心血管影像医生、一名心内科心力衰竭亚专科医生和一名具有结构性心脏病经验的心脏外科医生。舒缓治疗专业人员应作为团队的重要组成部分参与其中。在选择进一步的积极和资源密集型治疗时，可考虑姑息治疗方法，让患者和家属参与策略和决策过程，尤其是在存活概率较低的病例中。
休克小组（Shock Team）应评估血流动力学受损征象，并提出控制血流动力学受损的治疗方案。VSD 的解剖和功能特征、立即应用适当的药物治疗及 MCS 的必要性和类型是初步决策的关键部分。应确定进一步评估的时间点，以便根据临床过程升级或改进治疗策略。肺动脉导管的定位可更好地监测血流动力学，并与其他多种成像技术相结合。另一步骤为确定手术类型。外科手术闭合 VSD 仍常被视为一线疗法。但休克小组应仔细考虑存在的风险因素及术中和围手术期策略。如存在极高或过高的外科手术风险，在临床条件允许的情况下，应建立多模态影像，并对 VSD 的解剖细节进行评估，以考虑采用经皮方法。
如需外科手术，应讨论并商定修复技术。如果在药物治疗和 IABP 治疗后血流动力学仍不稳定，采用升级 MCS 的桥接外科手术策略已显示出良好的效果。如考虑外科手术或介入闭合，应与患者和患者家属讨论手术过程中猝死的可能性。
更高级的治疗手段，如心脏移植和（或）耐久性心室辅助装置，显然与短时间内实际获得此类疗法有关，可作为合适人选的替代策略。
最后，如果患者的解剖结构极其复杂，无法在当地进行外科手术或经皮闭合，且当地也无资源进行更高级的治疗，则应考虑将患者保护性地（临时性地）转移至拥有这些设施的中心。如无转院选择，且外科手术或经皮手术因无效而被排除，休克团队应与患者家属讨论舒缓治疗。决策流程见图 7。
证据差距和科学议程
呼吁建立欧洲中心 MI-VSD 注册研究中心
如上所述，证据有限，即使是观察性资料，亦主要受单中心经验和（或）回顾性设计的限制（如有更大的多中心数据集的话）。此外，大多数注册研究的对象均为经过严格筛选并准备行介入或外科手术修复的人群。目前几乎无包括所有 VSD 患者在内的资料，其中也包括采用保守方法的患者或因延迟闭合而死亡的患者。
这就需要在国家、欧洲甚至全球范围内建立全面的MI-VSD中心前瞻性注册研究，包括所有患者，并提供更详细的资料来描述这种罕见但具有破坏性疾病的当前治疗策略和结果。基于此，可能会产生评估死亡率风险甚至无效性的评分，从而指导治疗决策。
对 MI-VSD 进行RCT的可能性？
在欧洲甚至全球多中心倡议的基础上，应启动 RCT 研究以解决多个未决问题。表 1 概述了证据差距和可能的 RCT 设计（另见图片摘要）。但只有在巨大的联合学术努力和联合资助努力（如European Horizon 2020计划或Global Cardiovascular Research Funder Forum（GCRFF) 等其他国际联合力量）的基础上，才有可能开展此类 RCT。由于没有一个国家的研究计划能够随机抽取所需的患者人数，如果样本量计算得当并选择了硬终点，那么只有欧洲或世界范围内的研究计划才有可能取得成功。
但由于在这种死亡率极高的疾病中缺乏任何 RCT 证据，因此需要制定一项全球 MI-VSD 计划，以改善仍然不容乐观的预后。
结论
对 MI-VSD 患者进行资源密集型诊疗仍是一项重大挑战，指导临床决策的资料十分匮乏。在 MI-VSD 复杂的血流动力学和伦理环境中，必须权衡必要和适用的高侵入性策略与相关风险以及积极治疗仍可能徒劳的可能性。作为唯一可行的治疗方案，MCS 可暂时桥接 MI-VSD 的部分血流动力学改变，为确切修复架起一座桥梁。但MI-VSD 的致病率和死亡率仍然很高。未来对 MI-VSD 的系统科学研究可能会提供更多治疗推荐。
