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利用大数据技术对钢板、螺钉等高值耗材使用 数量进行统计分析,如:对一次植入螺钉数量 大于等于 X (X 根据不同手术,结合临床专家意 见设定) 的案例进行重点关注。如案例数量较 大,观察是否存在指向性;如数量较小,进行个案分析。
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利用大数据分析对诊疗信息(使用某厂家、某 供应商的高值耗材的种类、数量、人数及人次) 进行聚类,形成病种特征模型,使用热力图等
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根据疾病治疗临床路径、当地诊疗项目内涵, 筛查将某一项目费用分解成多个项目进行收费 的情形。如:开展人工膝关节置换术,分解收取膝关节病变切除术、关节粘连松解术、滑膜切除术、膝关节清理术等。
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根据疾病治疗临床路径、当地诊疗项目内涵, 筛查收取某一诊疗项目费用的同时,又将其包 含的操作单独进行收费的情形,或者开展某项 目后,反复多次收取该项目费用的情形。如:收取脊柱椎间融合器植入植骨融合术费用,同 时收取脊髓神经根松解、椎板切除减压、脊髓 探查、骨折切开复位费用;收取“经皮穿刺颈 腰椎间盘切除术”同时收取造影、超声定位费 用;收取“神经吻合术”、“带血管蒂游离神 经移植术”同时收取“手术显微镜使用”费用
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筛查医院申报课题、经费包含项目、课题备案 参加患者名单及患者名单结算收费明细,查找 是否存在将科研项目费用纳入医保支付的情 况。
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筛查耗材和药品采购单价,并与医院收费数据进行对比, 检查是否存在违规加价收费的情况
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筛查将尚未纳入物价收费或者医保报销范围的 手术项目, 串换成医保报销手术项目进行收费;将价格较低的手术项目, 串换成价格较高的进 行收费。如:骨折夹板外固定术串换成骨折外固定架固定术。
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筛查涉及多切口、双侧器官的手术,核查是否 按照相关医保收费政策进行计费。如∶按照某 地相关医保收费政策,同一手术多个切口,每 增加一个切口加收 30%手术费用;不同手术同一 切口,次要手术按 60%计费;双侧器官同时手术,加收 70%手术费用。
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筛查按天、按小时记费的项目,其收费数量是否与患者住院时长、治疗持续时间等相符。
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筛查耗材和药品采购、入库、出库、销售等数 据,并与医院收费数量对比,检查收费数量是否大于上述其他数据。
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对患者手术记录、耗材使用清单(登记表) 、 耗材条码、收费清单等进行筛查,重点比对耗 材使用数量、规格型号、生产厂家等信息是否 一致,检查是否存在耗材串换、虚记、分解等情况。
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筛查有耗材收费但无对应手术治疗或者药品费 用的情形。
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阿法骨化醇片 (胶囊/软胶囊):限中、重度骨质 疏松;肾性骨病;甲状旁腺功能减退症。
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地舒单抗注射液:限不可手术切除或者手术切 除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤;绝经 后妇女的重度骨质疏松。
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骨化三醇胶丸(软胶囊):限中、重度骨质疏松;肾性骨病;甲状旁腺功能减退症。
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伊班膦酸钠注射液:限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者
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注射用七叶皂苷钠:限脑水肿的二线治疗,支 付不超过 10 天
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注射用因卡膦酸二钠:限恶性肿瘤骨转移并有 明显癌痛的患者
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注射用英卡膦酸二钠:限恶性肿瘤骨转移并有 明显癌痛的患者
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壮骨止痛胶囊:限有原发性骨质疏松的诊断并有骨痛的临床症状
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进入“脊柱融合手术”病组,收费项目中缺少 脊柱融合系统耗材费用。
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进入“髋、肩、膝、肘和踝关节置换术”病组, 收费项目中缺少相应人工关节耗材费用。
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进入“骨骼肌肉系统的其他手术”病组,收费 项目中出现“人工关节”“锥体融合器”等大 手术专用耗材费用。
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进入骨科内科组,收费项目中出现内固定、人 工关节等骨科手术耗材。
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分解住院:骨科手术病人,在医嘱离院后当天、 次日再入院,进入骨科内科病组继续术后保守治疗。
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