什么是麻醉导管【麻醉生存手册】椎管内镇痛用于分娩镇痛（一）

椎管内镇痛用于分娩镇痛（一）

椎管内镇痛是临产与分娩过程中最有效且最常用的镇痛方式。硬膜外阻滞、腰麻-硬膜外联合阻滞(combined spinal–epidural, CSE)及其他椎管内阻滞技术，包括硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术(dural puncture epidural, DPE)、单次腰麻和连续腰麻，这些均是可用于缓解分娩疼痛的多种选择。在大多数情况下，这些技术可提供非常好的镇痛效果，对母体和胎儿的风险都很小。

本专题将讨论椎管内分娩镇痛的适应证、常用技术及药物。有关临产和分娩的疼痛传导通路、控制分娩疼痛的其他药理学方法、椎管内技术及椎管内阻滞不良反应的内容详见其他专题。

椎管内镇痛的适应证

椎管内分娩镇痛可用于缓解分娩疼痛，并在需转为手术分娩时，提供手术麻醉所需的原位硬膜外导管。

疼痛缓解— 除非存在禁忌证，椎管内镇痛适用于临产女性，无论其产次、宫口扩张程度和胎头位置如何。此类技术通常简单易行，很少发生危及生命的并发症，其副作用(如瘙痒和低血压)短暂且容易处理。

以下是椎管内分娩镇痛的一般注意事项：

●美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)和美国麻醉学医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)一致认为，除非有医学禁忌证，否则母亲的要求是分娩镇痛的充分指征。

●椎管内镇痛必须在第一产程阻滞到T10-L1平面，在第一产程后期和第二产程时延伸至S2-S4平面。

●椎管内镇痛可在分娩过程中的任何阶段开始，包括临产早期和宫口开全时。

●经产妇的产程通常比初产妇进展得更快，对于所有产妇而言，宫口扩张后期和第二产程时产程进展可能更快。经产妇可能需起效更快的椎管内阻滞以覆盖骶神经根。

●疼痛缓解可通过减轻儿茶酚胺对母体心血管、呼吸系统和胃肠道的不良影响来改善临产过程。充分的分娩镇痛也可改善子宫胎盘灌注，降低产后抑郁和持续产后疼痛的发生率。

●椎管内分娩镇痛的绝对禁忌证非常少见。在临产女性中，启动椎管内阻滞的风险和获益必须个体化考虑。一些相对禁忌证包括凝血障碍、腰部感染，以及由颅内病变导致的颅内压升高。

目前有关椎管内镇痛对中转剖宫产风险、产程持续时间、母乳喂养成功率及已有或新发腰痛的影响的研究在很大程度上令人欣慰。

手术麻醉的准备

对于高危女性以及很可能需要手术麻醉以行手术分娩的临产女性，都应考虑早期实施椎管内分娩镇痛。这些情况下，早期硬膜外预置管是为了减少计划外剖宫产的全身麻醉需求，或为产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)处理中的麻醉做准备。

对于存在如下情况的患者，我们通常在临产早期放置椎管内导管：

●双胎妊娠

●子痫前期

●剖宫产后阴道试产

●Ⅱ类胎心率(fetal heart rate, FHR)监测，阴道试产

●既往PPH史

●肥胖(BMI>40kg/m2)，且难以触及椎管内操作所需的解剖学标志，或伴有阻塞性睡眠呼吸暂停

●预期或已知的困难气道

●恶性高热病史(患者或生物学亲属)

一旦置入椎管内导管，应给予临产镇痛的药物剂量，随后经常重复评估以确保导管功能正常，并在导管有功能问题时及时更换。早期给予局麻药可了解导管功能状态，还能提供初始阻滞，剖宫产麻醉时可加强阻滞。椎管内临产镇痛转剖宫产麻醉失败的危险因素包括：产程中1-2次计划外追加给药，非常紧急的剖宫产，以及由非产科麻醉医师提供治疗。

椎管内分娩镇痛的准备

椎管内分娩镇痛的准备应包括如下内容：

●麻醉前评估—针对性的麻醉前评估，包括患者的孕产史、麻醉史和一般病史。进行有针对性的体格检查，包括生命体征、气道、心脏、肺和背部。

●实验室评估–在健康产妇中，没有必要在椎管内阻滞前常规进行实验室检查。

部分患者需要检查血小板计数，包括已知相关病因的患者(如，妊娠期血小板减少症、免疫性血小板减少症、妊娠期高血压疾病伴发的血小板减少症)、接受肝素治疗超过4日者，以及有出血史和/或弥散性血管内凝血征象者 (流程图 1)。

机翻

健康产妇无需常规进行血小板计数、血型鉴定、抗体筛查或交叉配血；对于有PPH风险或可能存在血细胞抗体的产妇，应考虑采集血样送至血库。

●知情同意–知情同意应包括对分娩镇痛及剖宫产麻醉风险和益处的讨论，以及有关麻醉科医师在产科急救管理中所起作用等信息。医生应尽早与患者讨论上述问题并解答患者的担心或疑问，最好在入院时、分娩过程早期或产前产科麻醉会诊期间进行。

●建立静脉通道–所有接受椎管内阻滞的患者均应建立血管通路，以进行输液和给药。

●仪器核查–确保急诊气道设备和复苏药物随时可用。脂肪乳剂(20%)应随时可用，以治疗局麻药的全身毒性(local anesthetic systemic toxicity, LAST) (表 1)。

reference:

1. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2017. Reg Anesth Pain Med 2018; 43:113

机翻

●监测仪器–按照产科、护理和医疗机构政策的指示，使用产妇监测仪[即，血压(blood pressure, BP)袖带和脉搏血氧仪]及胎心率监测仪。

●暂停确认–执行术前“暂停确认(time-out)”程序，包括确认患者身份、确认正确的手术流程、核实知情同意、核查凝血状态和/或血栓预防治疗的用药剂量和时间。

●误吸预防–分娩期间口服仅限于清流质，这主要是为了减少剖宫产需要全身麻醉时的误吸风险。在开始椎管内阻滞之前，无需对临产患者常规用药预防误吸。但是，若在置入椎管内阻滞后有紧急转行剖宫产的风险(如，Ⅱ类胎心监护图形)，患者可口服30mL枸橼酸钠/枸橼酸。

●无菌术–椎管内麻醉必须采用严格的无菌技术进行。

操作前超声检查

操作前可通过超声确定进针的椎间隙并估计皮肤至硬膜外隙的距离。我们会借助超声提高操作效率，而且这尤其有助于脊柱侧凸、既往背部手术或解剖学标志可能难以触及的患者。

许多研究已经评估了术前超声在产科患者的使用。2021年一篇对22项随机试验的meta分析在产科患者中比较了术前超声与解剖标志触诊，结果显示，术前超声提高了解剖标志定位困难者的一次操作成功率，但对于解剖标志容易触及者则作用不大。在解剖标志定位困难者中，完成椎管内操作的时间在不同组间相近，而在解剖标志易触及者中，超声组用时多约1分钟。超声组的产后腰痛和头痛等并发症更少。该证据的总体质量为低至极低。

对于经验丰富的操作者和解剖标志易触及的患者，术前超声的作用可能不大。然而，常规采用超声来辅助提高操作熟练程度是必需的。

患者的体位

最佳体位对于成功实施椎管内操作至关重要，坐位和侧卧位均可。

在特定的临床环境下，我们推荐采用侧卧位，如在宫口扩张晚期、存在血管迷走性晕厥的患者或脐带脱垂风险增加的患者。在侧卧位时进行椎管内阻滞可能有助于胎心率监测、降低硬膜外导管误入血管内的风险、提高操作中患者的舒适度、减少熟练同事的帮助。对于体型较大难以触及体表骨性标志的患者，坐位可能尤其有用。

椎管内分娩镇痛期间的监测

在椎管内分娩镇痛的开始和维持过程中，应使用如下监护设备：

●椎管内镇痛开始时–应使用脉搏血氧仪连续监测母体的血氧饱和度和心率(heart rate, HR)，应每5分钟监测1次血压并至少持续15-20分钟，或者直至患者的血流动力学稳定。至少应在开始椎管内镇痛前后，根据医疗机构规程监测胎心率。

●椎管内分娩镇痛维持期间—应每30分钟测量1次母体血压，若发现低血压或出现Ⅱ型及Ⅲ型胎心率监护图形，应更频繁地监测母体血压。胎心率应根据ACOG和医疗机构的规程进行监测。根据需要，应每隔一定时间评估疼痛评分、运动功能和感觉平面，以确保阻滞程度合适。我们每1-2小时评估患者的生命体征和疼痛，以及胎心率。