胸外科手术要求麻醉医师能够使患者术侧肺停止通气并塌陷，以保护非手术侧肺免受血液、肿瘤或感染性物质的污染，并维持非术侧肺单肺通气，这给麻醉医师带来了极大的挑战。
讲者介绍
吕欣教授
同济大学附属上海市胸科医院
气管-支气管解剖学特点
人体左、右主支气管形态各异，右主支气管长为1.0~2.5 cm，与体轴呈20°~30°；左主支气管平均长4~5 cm，与体轴呈40°~50°，推荐使用左侧支气管插管或左侧封堵器，此外，支气管内肿瘤、袖式切除术、气道异常等患者应根据实际情况选择合适的气道工具。
肺隔离术的适应证
1. 外科手术视野需要：在进行肺、食管、纵隔等手术时，一侧肺塌陷后便于手术的进行。
2. 特殊患者：对于支气管内膜结核与支气管断裂的患者，肺隔离技术可保证健侧肺的通气。
3. 混肺：一侧肺有出血、支气管肺灌洗者，可将患侧肺隔离，防止分泌物侵入健侧肺。
双腔管（DLT）型号的选择
选择合适的DLT型号是做好肺隔离的前提。若型号选择过大，可能会造成无法置管、气道损伤、气囊无法正常通气形成密闭、术后声音嘶哑、咽喉疼痛等情况发生。若型号选择过小，可能会造成隔离困难、萎陷不佳、吸引不畅以及套囊压力不易控制等情况发生。
1. 假设DLT的主体能通过声门和气管，最合适的DLT尺寸就是适合主支气管的最大型号导管。
2. 测量左主支气管的内径（插入侧）才是最可靠的方法（插入导管前端外径比被插入侧支气管内径小1～2 mm的DLT）。
3. 胸部X光片上的辨识度有50%~69%，但在胸部CT上可以准确地测量。X线影像检查可能最重要的是识别未预料的大或小支气管（重大异常值）。
4. 选管评估要点：声门、主气管内径、插入侧支气管内径、有无气管内狭窄或肿物、手术涉及部位、左或右上叶开口到横突的距离。
5. CT：左主支气管径＜1 cm时，选择35 F导管；左主支气管径为1.0~1.1 cm时，选择37 F导管；左主支气管径＞1.1 cm时，选择39 F导管。
6. 术前胸片（胸骨端平面）：气管径＞17 mm时，选择41 F导管；气管径＞15 mm时，选择39 F导管；气管径为13 mm时，选择37 F导管；气管径≤13 mm时，选择35 F导管。左侧双腔管的外径比左总支气管小1~2 mm。
7. 一般成年男性选择39 F导管或37 F导管，成年女性选择35 F导管。需特别注意的是，矮小的女性建议选择32 F导管或28 F导管。
双腔管的放置和定位
双腔管放置
放置双腔管的手法非常重要：①DLT需要适当旋转进入声门；②注意DLT旋转不要过度，逆时针方向向左旋转90°～180°（以左侧双腔管为例），旋转目的主要是让双腔管前端顺利通过声门，主气管套囊部位通过声门后注意不要边旋转边置入，摆正位置直接置入即可，否则容易反向置入另一侧支气管。双腔管定位
可采取吸痰管定位、听诊、看诊、套囊压力测定法、气道压力定位等方法进行双腔管定位。纤维支气管镜检查是评估双腔管位置的金标准。以左侧双腔管为例，隆突部位能看见支气管套囊的边缘，支气管开口部位能看到左上叶的开口，表明双腔管位置正确。
可视双腔支气管优势
1. 可视化双腔管、支气管封堵器（BB）可进行连续监测。
2. 简单快捷插入。
3. 持续监测插管位置，尤其是肺灌洗手术等对肺隔离要求比较高的手术。
4. 减少气道损伤。
5. 可进行重新定位。
6. 通气阻力小。
7. 减少纤支镜的使用，降低消毒和设备损耗成本。
8. 对于一些没有纤支镜的基层医院也可以开展肺隔离术。 麻醉通常采用DLT或BB在气管隆突或支气管水平将两侧通气径路分隔开，其目的在于保护健侧气管或肺叶免受污染，同时有利于手术术野暴露。
困难气道患者实施肺隔离
对于需行单肺通气的困难气道患者，可先插入单腔支气管导管，然后在麻醉诱导后，在可视喉镜引导下使用交换导管（＞70 cm）将单腔支气管导管换成DLT，也可使用封堵器或喉罩+封堵器。此外，还可借助支气管镜、可视硬镜、光棒、探条等各类气道工具实施肺隔离。
气管切开患者实施肺隔离
DLT、Univcnt管或BB经气切口插入。由于气切患者的解剖学细节，如气切口直径、皮肤与气管前壁之间的距离以及气切口到气管隆突的距离，DLT和Univent管很难放置并精准定位，并且很容易损伤周围软组织。另一种实施肺隔离的方法是使用BB，BB可以与单腔管（SLT）或气切导管同轴使用，也可以紧邻着SLT或气切导管通过气切口或口腔。另一个选择是经气切口盲插或支气管镜的引导下将SLT插入主支气管。
撰写：刘家甫
编校：仇俊鑫
