什么胎儿心脏监护医声时间 ｜ 马玉燕教授：妊娠合并心脏病的产科处理

妊娠合并心脏病是导致我国孕产妇死亡的主要原因之一，在非产科因素中排第一位。在美国心血管疾病中已成为孕产妇死亡的首要原因，造成每10万活产中4.23人死亡，心血管疾病占美国妊娠相关死亡的26.5%。妊娠合并心脏病包括以往存在的心脏病和妊娠期发生的心脏病。随着孕妇年龄增加，妊娠期心血管疾病风险随之增加。妊娠相关的心血管疾病，如围产期心肌病、妊娠高血压性心脏病、主动脉夹层、心肌梗死和猝死综合征是孕产妇死亡的最常见原因。本文中，山东大学齐鲁医院马玉燕教授对妊娠合并心脏病的分类、心脏病妊娠风险评估以及孕前、孕期、分娩、产后管理等给予解析。

 *客观检查手段：心电图、负荷试验、X线、超声心动图等

心脏病患者应在孕前经产科医师和心脏科医师联合咨询和评估，最好在孕前进行心脏病手术或药物治疗，治疗后再重新评估是否可以妊娠；对严重心脏病患者要明确告知不宜妊娠，对可以妊娠的心脏病患者要充分告知妊娠风险，包括长期预后、生育率和流产率、先心病复发风险、母儿不良结局的风险等。

·Ⅰ级：孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加。

·Ⅱ级：孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加。

·Ⅲ级：孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加。

·Ⅳ级：孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加，需要专家咨询；如果继续妊娠，需告知风险；需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况。

·Ⅴ级：极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症，属妊娠禁忌证。如果妊娠，必须讨论终止问题；如果继续妊娠，需充分告知风险；需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况。

告知患者妊娠合并心脏病的妊娠风险和可能会发生的严重并发症，指导去对应级别的医院规范进行孕期保健，定期监测心功能，心脏病妊娠风险分级Ⅳ～Ⅴ级者，应建议患者终止妊娠。

对于娠中晚期的心脏病患者是否继续妊娠，应根据妊娠风险分级、心功能状态及医院的技术水平和条件、患者及家属的意愿和对疾病风险的了解及承受程度等综合判断和分层管理。

妊娠合并心脏病患者最危险的时期是妊娠32-34周、分娩期和产褥期最初3天内，这三时期极易发生心衰。

告知妊娠风险：尽管有些患者妊娠风险分级属Ⅰ～Ⅲ级范围，但仍然存在妊娠风险，在妊娠期和分娩期有加重心脏病或者出现严重的心脏并发症，甚至危及生命的风险。要充分告知妊娠风险并于妊娠期动态进行妊娠风险评估。

孕前心脏病治疗：对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，尽可能纠正心脏的结构及功能异常，术后再次由心脏科、产科医师共同行妊娠风险评估，患者在充分了解病情及妊娠风险的情况下再妊娠。

产前检查的次数：妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级的患者，产前检查次数同正常妊娠，进行常规产前检查；妊娠风险分级增加者，增加产前检查次数。

产前检查项目：除常规的产科项目外，还应注重心功能评估，询问自觉症状，是否有胸闷、气促、乏力、咳嗽、水肿等，增加心肺的听诊。定期复查血红蛋白、心肌酶学、心肌肌钙蛋白、BNP、心电图（或动态心电图）、心脏超声、血气分析、电解质等。产科医师和心脏内科或心脏外科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能。有异常及时转诊。

胎儿心脏病的筛查：对于先心病孕妇，建议妊娠12周左右超声测定胎儿颈项透明层厚度（NT），筛查胎儿染色体异常及有无先天性心脏病。先心病患者的后代发生先心病的风险为5%～8%，较正常孕妇明显增加，应孕期筛查。

胎儿并发症：常见的有流产、早产、胎儿生长受限、低出生体重、胎儿颅内出血、新生儿窒息和新生儿死亡等。应加强胎儿监测，及时发现，积极治疗。

心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者，可以妊娠至足月，如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。

心脏病妊娠风险分级Ⅲ级且心功能Ⅰ级者，可以妊娠至34～35周终止妊娠。若有良好的监护条件，可妊娠至37周再终止妊娠，但出现严重心脏并发症或心功能下降时提前终止妊娠。

心脏病妊娠风险分级Ⅳ级但仍然选择继续妊娠者，即使心功能Ⅰ级，也建议在妊娠32～34周终止妊娠。部分患者经过临床多学科评估可能需要在孕32周前终止妊娠。如果有很好的综合监测，可以适当延长孕周，但出现严重心脏并发症或心功能下降时，则及时终止妊娠。

心脏病妊娠风险分级Ⅴ级者属妊娠禁忌证，—旦诊断，需要尽快终止妊娠，如果患者及家属在充分了解风险后拒绝终止妊娠，需要转诊至综合治疗和抢救实力非常强的医院进行保健。

经阴道分娩：心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者，通常可耐受经阴道分娩。分娩过程中需要心电监护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况，避免产程过长。

剖宫产术终止妊娠：心脏病妊娠风险分级≥Ⅲ级且心功能≥Ⅱ级者，或者有产科剖宫产手术指征者，行剖宫产术终止妊娠。

胎儿胎盘娩出后，母胎循环终止，子宫收缩时大量血液进入体循环，同时下腔静脉压迫解除，回心血量大量增加，心力衰竭发生风险增加。故术中应避免腹腔压力骤降，术后可选择沙袋压迫腹部，同时注意控制液体入量及输注速度。

手术时机：剖宫产术以择期手术为宜。

术前准备：孕34周前终止妊娠者应促胎肺成熟；结构异常性心脏病者剖宫产术终止妊娠前预防性应用抗生素1～2d；麻醉科会诊，选择合适的麻醉方法；严重和复杂心脏病者酌情完善血常规、凝血功能、血气分析、电解质、BNP、心电图和心脏超声等检查，心内科会诊等。

术中监护：严重和复杂心脏病者，心电监护、中心静脉压和氧饱和度监测、动脉血气监测及尿量监测；胎儿娩出后，腹部沙袋加压；可以使用少量缩宫素预防产后出血，或使用其他宫缩剂治疗产后出血，但要防止血压过度波动。

术后监护：继续心电监护；限制每天的液体入量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）的患者，每天入量一般宜在1000～2000 ml之间，保持每天出入量负平衡约500ml/d，分娩3d后，病情稳定逐渐过渡到出入量平衡；结构异常性心脏病者术后继续使用抗生素预防感染5～10d。病情严重者，术后转ICU。 

妊娠合并心脏病病因多样且复杂，严重威胁孕产妇及围产儿健康。既往有心脏病的患者，应孕前评估心功能，确认是否可以妊娠，孕期进行多次评估，根据孕妇及胎儿情况决定终止妊娠时机。对于妊娠合并心脏病孕妇，要注重妊娠分娩期心脏负担最重的三个时期，注意早期心衰的征象，临床上应多学科救治，必要时可应用ECMO技术帮助患者度过危险期。